Therac-25 oli Atomic Energy of Canada Limitedin (AECL, Kanada ) ja CGR MeV: n ( Ranska ) yhdessä kehittämä sädehoitolaite . Se oli Therac-6- ja Therac-20-mallien kehitys .
Välillä 1985 ja 1987 , Therac-25 oli mukana ainakin kuusi onnettomuuksia, joissa potilaat saivat valtavia annoksia säteilyä , joskus useiden satojen harmaita . Ainakin viisi potilasta kuoli säteilystä .
Suora syy toimintahäiriö on tietokone-liittyvä. Kone on sittemmin mainittu usein asiakirjoissa, jotka käsittelevät arkaluonteisiin sovelluksiin tarkoitettujen ohjelmistojen turvallisuutta ja voimassaoloa, joissa elämä voi vaarantua.
Ensimmäinen prototyyppi valmistettiin vuonna 1976. Kaupallinen versio, jota PDP-11- tietokone ohjasi ja joka oli onnettomuuksien aiheuttaja, oli saatavilla vuonna 1982. Se toimi kahdessa prosessointitilassa:
Ensimmäisessä tilassa työskennellessään Therac-25 lähetti elektronisäteen, jonka voimakkuutta säätelivät magneetit . Röntgentilassa kolme komponenttia pyörii sieppaamaan elektronien virtausta ja muuttamaan sen voimakkuutta ja muotoa. Kohde muutti elektroneja röntgensäteiksi, suodatin synnyttää tasaisen voimakkuuden ja lopuksi joukko liikkuvia lohkoja ( kollimaattori ) keskitti säteet. Säteilyn voimakkuus mitattiin käyttämällä ionisaatiokammiota .
Onnettomuuksia tapahtui, kun elektronisuihku aktivoitiin ilman, että kohde oli asetettu oikein. Therac-25: ää ohjaava ohjelmisto ei havainnut tätä toimintahäiriötä, joka aiheutti massiivisen ja mahdollisesti kuolemaan johtavan säteilytyksen potilaalle. Tämä vastaanotti suoraan elektronisuihkun, joka tuotti erittäin voimakkaalla energiallaan lämpö- ja radioaktiivisia palovammoja sekä tunteen, joka oli lähellä voimakasta sähköiskua . Useat altistuneet ihmiset kuolevat myöhemmin.
3. kesäkuuta 1985, Mariettassa, Georgiassa, 61-vuotias nainen, jolla oli rintasyöpä, aloitti Therac-25-hoidon. Kone oli ollut käytössä kuusi kuukautta eikä se aiheuttanut ongelmia. Operaattorit ohjaivat 10 MeV: n säteen potilaan solisluun. Sitten hän tunsi voimakasta lämpöä.
Pian hoidon jälkeen potilas kärsi kivusta säteilytetyllä alueella. Nämä johtuivat sädehoitohoidosta. Mutta iho alkoi näyttää merkkejä radioaktiivisesta palamisesta. Asiantuntijat arvioivat myöhemmin, että hän oli saanut 15 000 - 20 000 radin annoksen (kun taas tämän tyyppinen hoito käyttää noin 200 radin annosta). Hän kärsi edelleen palovammoistaan ja hänen käsivartensa pysyi halvaantuneena.
Tapaus ei ollut ilmoitettu valmistajalle aikaisemmin Maaliskuu 1986.
Muut tapaukset olivat samankaltaisia: ihon syvä vaurio nekroosilla, nivelvaurio ja voimakas kipu säteilytetyllä alueella.
Kanadassa toinen 40-vuotias potilas sai hoitoa sädehoidolla Therac 25: llä Heinäkuu 1985kohdunkaulan syöpään joutui myös konevirhe. Hänen istuntonsa aikana26. heinäkuuta, kun käyttäjä oli aktivoinut Theracin, se lakkasi osoittamasta EI DOSE, Hoito Tauko . Manipulaattori noudatti suositeltua menettelyä ja yritti käynnistää koneen uudelleen, neljä kertaa samalla virheilmoituksella joka kerta. Tällä 5 th yritys, kone pysähtyi ja teknikko kutsuttiin joka löysi mitään epänormaalia. Potilas valitti lantion palovammasta heti29. heinäkuuta ja hänet sairaalaan 30. Hän kuoli 3. marraskuutasaman vuoden aikana. Ruumiinavaus paljasti, että kuolema johtui hänen syöpäänsä, mutta säteilytys oli saavuttanut laajasti hänen ruumiinsa alaosan ja reisiluun kaulan täydellinen korvaaminen olisi ollut tarpeen, jos hän olisi selvinnyt. Sitten AECL-teknikko arvioi saaneensa 13000 - 17000 radaa.
Tutkijat aloittivat tutkimuksen näiden onnettomuuksien syiden selvittämiseksi. Löytyi useita IT-projektien hallintaan liittyviä kysymyksiä:
Tutkimuksessa paljastettiin myös muita suunnitteluun ja tekniikkaan liittyviä ongelmia: