Vuosittainen muutos T2A-tariffeissa

Tämä artikkeli voi sisältää julkaisemattomia teoksia tai vahvistamattomia lausuntoja (kesäkuu 2017).

Voit auttaa lisäämällä viitteitä tai poistamalla julkaisemattoman sisällön.

Hinnoittelu aktiivisuus (T2A) on epäilemättä kannustanut toimielimiä lisäämään merkittävästi sairaalan toimintaa. Vuosittainen tariffimuutos on kuitenkin edelleen melko arkaluontoinen keskustelu, joka on saanut terveydenhuoltolaitokset hyväksymään todellisen strategian sen käsittelemiseksi. Tässä vaiheessa on siis perusteltua miettiä, mitä terveyslaitosten strategioita on kehitetty T2A-tariffien vuotuisen muutoksen käsittelemiseksi.

Vaikea toteuttaa, nämä perustuvat pääasiassa hintojen määrään. Tätä uutta taloudellista ja taloudellista päättelyä oli vaikeampaa soveltaa julkisella sektorilla, jolle aiemmin ei ollut tunnettua suorituskykyyn, kilpailukykyyn ja kannattavuuteen perustuvaa pohdintaa, toisin kuin yksityinen sektori. Sellaisena se tutkii ensin tarvittavaa laitosten toimintastrategioiden mukauttamista voidakseen sitten selittää julkisen sektorin strategian sovittamisen yksityisen sektorin jo hyväksymään strategiaan.

Johdanto

Presidentinvaalikampanjan aikana Emmanuel Macron ilmoitti, että on tarpeen "parantaa sairaalan organisaatiota hajottamalla se". Sellaisena se ehdottaa viisivuotiskautensa aikana sairaaloiden autonomian vahvistamista, alueellisten sairaalaryhmien ulottamista yksityiselle sektorille ja ennen kaikkea "toimintoperusteisen hinnoittelun rajoittamista 50 prosenttiin. (T2A) sairaalat ”.

Rahoitusmenettelyt ennen T2A: ta

Terveyslaitoksen rahoitusjärjestelmässä on tehty monia uudistuksia ennen kuin se on nykyään. Ilmaista lääketieteellistä apua koskevalla 15. heinäkuuta 1893 annetulla lailla julkisten sairaaloiden rahoitus perustui sairaalapäivän keskimääräisiä kustannuksia vastaavaan "päivittäiseen hintaan". Tästä järjestelmästä luovuttiin 19. heinäkuuta 1983 annetulla ns. Bérégovoy-lailla maailmanlaajuisen rahoituksen (DGF) hyväksi. Tämä vastaa laskettua "budjettia", joka liittyy kansalliseen sairausvakuutusmenotavoitteeseen ( ONDAM ) ja joka jaetaan vuosittain ja rajoitetusti sairaaloille sekä yksityisille laitoksille, jotka osallistuvat julkiseen sairaalapalveluun (PSPH).). DGF: n tavoitteena oli siis korvata sosiaaliturvavaja terveydenhuoltomenoja valvomalla. Klinikat puolestaan ​​pysyivät päivittäisen hinnoittelujärjestelmän alaisina, ja suorituksiin liittyi kiinteä hinta.

Kuitenkin nopeasti nämä kaksi rahoitusjärjestelmää osoittivat rajansa ja erityisesti DGF, joka ei sallinut sen kohteena olevien terveyslaitosten tehokkuutta. Itse asiassa toiminta oli lääkärihyvän tahdon mukaista, motivoitunutta tai ei. Kaikki toimijat, jotka halusivat toteuttaa hankkeita, arvostelivat tätä järjestelmää, koska he näkivät velvollisuutensa pyytää lisämäärärahoja niiden toteuttamiseksi: järjestelmä ei todellakaan ollut kannustin. Julkisten tahto oli muuttaa terveydenhuollon toimijoiden käyttäytymistä ottamalla huomioon laitosten toiminta.

Tämän vuoksi terveydenhuoltolaitosten elvyttämiseksi " Sairaala 2007  " -suunnitelma käynnistettiin  keskiviikkona 20. marraskuuta 2002. Alueellisen terveysjärjestelysuunnitelman, sertifioinnin ja uuden hallinnon toimintalinjoilla T2A oli yksi suurimmista uudistuksista. tämän suunnitelman. Tuolloin terveysministeri Jean-François Mattéi halusi lopettaa DGF: n, jota hän piti "skleroivana rahoitusjärjestelmänä", uudistamalla täysin terveydenhoitolaitosten rahoitustapaa. Samanaikaisesti toimintaperusteisen hinnoittelun (MT2A) kokeilun ja toteuttamisen operatiivisen tehtävän, jonka alaisena ministeri oli, tarkoituksena oli "  tiedottaa laitosten edustuselimille seurantakomitean välityksellä  ".

T2A: n nykyiset rahoitusjärjestelyt

Määritelmä ja toiminta

MT2A: n avulla T2A: n uudistus toteutettiin lopullisesti 18. joulukuuta 2003 annetulla vuoden 2004 sosiaaliturvan rahoituslailla. T2A vastaa ”resurssien kohdentamista julkisille ja yksityisille terveydenhuollon laitoksille. heidän aktiivisuutensa mitattuna suurimmaksi osaksi tietojärjestelmien lääketieteellisellä ohjelmalla ( PMSI ) ”.

PMSI, joka otettiin käyttöön sairaalauudistuksesta 31. heinäkuuta 1991 annetulla lailla, velvoittaa terveyslaitokset analysoimaan toimintaansa ja "toteuttamaan tietojärjestelmiä, joissa otetaan huomioon erityisesti tuetut patologiat ja menetelmät".

Potilaat luokitellaan sitten homogeenisiin potilasryhmiin ( GHM ), joiden avulla potilasprofiilissa tarjottavat hoitopalvelut voidaan tunnistaa. Kansalliset kustannustutkimukset, joissa käytetään yhteistä metodologiaa (ENC), mahdollistavat kansallisten keskimääräisten kustannusten saamisen terveydenhuollon tarjoamien hoitopalvelutyyppien mukaan. Siksi jokainen DRG vastaa kansallisella tasolla vahvistettua verokantaa nimeltä Homogeneous Stay Group (GHS), joka siten määrää sairausvakuutuksen kattaman koron. 

T2A-uudistuksen toteuttamisaikataulu

Tämän uuden rahoitusmenetelmän avulla voidaan toisaalta "määrittää resurssien kohdentaminen terveyslaitoksille suoritetun toiminnan luonteen ja määrän mukaan" ja toisaalta perustaa järjestelmä. ainutlaatuinen julkiselle ja yksityiselle sektorille yhteistyön helpottamiseksi. Uuden terveydenhuollon laitosten tyypit erotettiin kuitenkin lopullisesti uudistuksen toteuttamisen aikataulun suhteen. Klinikoiden osalta T2A: n toteuttaminen eteni suoraan vuonna 2005 soveltamalla siirtokerrointa alueellisten tariffien yhdenmukaistamiseksi kansallisen tariffin kanssa. Julkisten laitosten ja yhteistä etua palvelevien yksityisten terveyslaitosten ( ESPIC ) osalta siirtyminen tapahtui paljon sujuvammin ylläpitämällä osa toiminnasta entisen DGF: n alaisuudessa. Osuus toiminnan T2A oli 0% vuonna 2004, 25% vuonna 2005, 35% vuonna 2006, 50% vuonna 2007 ja lopulta saavuttaa 100%: iin 1. s tammikuuta 2008.

Muut rahoitusmenetelmät

T2A koskee vain lääketieteen, kirurgian ja synnytyspalvelujen (MCO) toimintaa julkisille, voittoa tavoittelemattomille ja voittoa tavoittelemattomille terveyslaitoksille. Toisin sanoen psykiatrian sekä seuranta- ja kuntoutushoidon ( SSR ) toiminta - SSR: n on tarkoitus siirtyä T2A: han vuoteen 2018--2022 mennessä - pysyy vanhojen päivähintojen ja DGF: n alaisina. Itse asiassa oli yksinkertaisesti mahdotonta toimittaa kaikki terveyslaitosten resurssit välittömästi T2A: lle, minkä vuoksi pidettiin yllä muita rahoituslähteitä, kuten yleishyödyllisiä tehtäviä ja apua sisäisten sopimusten ( MIGAC ) sekä opetuksen, tutkimuksen, referenssin ja innovaatiotehtävät ( MERRI ) kansanterveyslaitoksille ja ESPIC: ille. Viimeksi mainittuja rahoitusmuotoja on vaikea mitata toiminnan kannalta, joten niitä ei käsitellä tässä.

Institutionaalisten strategioiden olennainen mukauttaminen

T2A on todella järkyttänyt vakiintunutta järjestystä, koska se on pakottanut sekä julkisia että yksityisiä terveyslaitoksia mukauttamaan vanhan perustamisstrategiansa uuteen hinta-volyymianalyysiin. Siitä huolimatta käytännön vaikeuksia on tullut täsmällisesti ja edelleen täsmällisesti hoitolaitosten lainaaman uuden pohdinnan toteuttamiseen.

Toteutus monimutkaistuu organisaation vaikeuksien vuoksi

Asiayhteys

T2A otettiin käyttöön hyvin rajoitetussa taloudellisessa tilanteessa, joka selitettiin saksilla, joka johtui kahdesta tekijästä. Sen käyttöönoton yhteydessä päätettiin hillitä ankarasti ONDAM: n kasvua, josta on tullut vaikea ylläpitää. Siksi sairaaloiden osalta T2A on osaltaan johtanut krooniseen budjetin epätasapainoon, varsinkin kun toimintojen korvauksia tarkistetaan säännöllisesti alaspäin, jotta ne sopisivat ONDAMin suljettuun kirjekuoreen. Tämä määräraha ei nouse riittävästi vuosittain tarpeiden tyydyttämiseksi, koska ONDAM ylitettiin järjestelmällisesti vuoteen 2010 asti sen käyttöönotosta vuonna 1997.

Toisaalta haluttiin myös elvyttää sairaalainvestoinnit: tämän halun seurauksena kasvoivat laitosten ja sairausvakuutusten kustannukset, jotka sitten joutuvat joka vuosi kohtaamaan budjettivajetta.

Uudet GHS-tariffit ilmestyvät vuosittain maaliskuussa talous- ja valtiovarainministerin ja terveysministerin määräyksellä. Tällöin toteutetaan kaksivaiheinen toiminta: tammikuun ja helmikuun rahoitus lasketaan vuoden n-1 tariffit , mikä johtaa viiveeseen, jolla on vaikutuksia vuodesta toiseen. 

Lisäksi se, että Medicare on alijäämäinen joka vuosi, johtaa ONDAMin sulkemaan rahoitukseen ja siten erittäin rajalliseen tai jopa pienempään hintakehitykseen vuodesta toiseen alijäämän rajoittamiseksi. Hintojen laskeva suuntaus aiheuttaa liikevaihdon menetyksiä vuosittain, vaikka toiminta on samanlaista. Korjaamaton kontrasti havaitaan peruuttamattomasti alennettujen tariffien kehityksen ja toimintakulujen kehityksen välillä, joiden kasvu ei lakkaa kasvamasta, kuten Lillen katolisen instituutin (GHICL) ) julistamalla "Kun otamme vuoden n-1 toiminnan ja sovellamme vuoden n hintoja, on havaittu huomattavaa tappiota, koska T2A on ollut olemassa. Kun laitos on jo työskennellyt tuotannon, sekarahaston, uusien palvelujen ja erikoisuuksien luomisen parissa, se löytää itsensä selkänojaan seinälle saamatta muuta kuin lisätä toimintaa. Määriä rajoittaa kuitenkin sairaalassa tai neuvonnassa sijaitsevien laitosten kapasiteetti. Näin ollen on tarpeen työskennellä kuormien vähentämiseksi. Siinä on kaikki vaikeudet ”.

Selviytyäkseen tästä väistämättömästä budjetin epätasapainosta laitosten on osoitettava mielikuvitusta, varsinkin kun ne kohtaavat todellisia rakenteellisia vaikeuksia perustamisstrategioidensa toteuttamisessa. 

Terveyslaitosten budjetin valvontaan liittyvät vaikeudet

Lisäksi havaitaan muita tariffeihin liittyviä vaikeuksia terveyslaitosten talousarvion valvonnan jälkeen. Aiemmin julkisten laitosten ja PSPH: n oli ilmoitettava budjetinsa alueelliselle terveysvirastolle ( ARS ) kuluvan vuoden maaliskuusta toukokuuhun, toisin kuin yksityisellä sektorilla, jossa budjetit laadittiin n-1 . Muutos tapahtui äskettäin. Kaikkien laitosten budjetit lähetetään nyt valvontaviranomaisille tarkastettavaksi vuoden n-1 joulukuun lopussa , jolloin viranomaisilla on sitten yksi kuukausi aikaa vahvistaa ne. Tämän uuden kalenterin myötä budjetit laaditaan tietämättä uutta hinnastoa, joka puuttui maaliskuussa. Laitokset perustuvat sitten aiempien vuosien historialliseen taantumaan rakentaakseen seuraavan vuoden budjettia. Esimerkiksi GHICL perustui vuonna 2017 T2A-tariffien 1 prosentin alennukseen. Koska se oli 1,8%, konserni kirjasi sitten ylimääräisen tappion alun perin ennakoidun tappion yli.

Yksityisten huoneiden tuen mahdolliseen poistamiseen liittyvät vaikeudet

Lisäksi hinnoitteluosassa terveydenhuoltolaitoksille jää vapaus, joka on yksityisten huoneiden hintojen asettaminen: nämä edustavat melko suurta liikevaihtoa, jonka keskinäiset edustajat yleensä ottavat huomioon. Tavoitteena, erityisesti julkisten laitosten ja erityisesti ESPIC: n kannalta, on asettaa hinta keskinäisen kattavuuden mukaan, jotta potilaan ei tarvitse maksaa mitään taskustaan. Tämä erittäin arvostettu toimenpide tarjosi terveydenhuoltolaitoksille huomattavia taloudellisia etuja. Siitä huolimatta tasavallan presidentti haluaa uudella hallituksella täysin tukea hammas- ja optisiin kustannuksia. Vaikka terveyslaitokset ovat suljetun kirjekuoren alla, vastapuolena on kieltää keskinäiset vakuutusyhtiöt korvaamasta yksityisiä huoneita, mikä aiheuttaisi valtavia taloudellisia menetyksiä terveyslaitoksille. 

FIDESin käyttöönottoon liittyvät vaikeudet

Viimeinen vaihe sairaalan rahoitusmenetelmän uudistuksessa on laskutus ajan myötä, laitoksen tulot riippuvat nyt reaaliajassa annetuista laskuista, toisin sanoen kun potilas vapautetaan sairaalasta. Nämä laskut lähetetään suoraan yhteen sairausvakuutusmaksurahastoon terveydenhuoltomenojen paremman valvonnan varmistamiseksi terveyslaitosten yksilöllisen laskutusjärjestelmän ( FIDES ) kautta. Tämä hanke kohdistuu alun perin MCO-toimintoihin, jotka edustavat noin 40 miljardia euroa sairausvakuutusmenoja tai lähes 30% ONDAM: sta.

Tämä laskutus on jo toteutettu tietyntyyppisille toiminnoille tai potilaille (CMUC, huumeiden retrocession, maahanmuuttajat ja AME), mutta todellisuudessa laitokset ihmettelevät toteutusmenetelmiä. Itse asiassa on jo havaittu sisäisiä vaikeuksia, joissa tämän projektin aiheuttamat organisatoriset ja kulttuuriset muutokset antavat opettajille vaikeaa aikaa. Ulkoisia vaikeuksia havaitaan myös, koska laskutus edellyttää tiettyä valppautta, toisin sanoen se, että sairausvakuutus hylkää kaikki laskut, joissa on poikkeavuuksia, mikä velvoittaa laitokset laskuttamaan uudelleen. Lisäksi potilasoikeuksien rekisteröinti on tehtävä valppaasti: yksinkertainen virhe elintärkeän kortin numerossa ja koko laskutusketjussa kyseenalaistetaan.

Hintavolyymianalyysi, perustamisstrategioiden kulmakivi

Periaate

T2A-menetelmä yhdistää maksun laitoksen suorittamaan toimintaan. Tämä rahoitustekniikka otettiin käyttöön sairaalatoiminnan lisäämiseksi ja sairausvakuutusten säästämiseksi.

Ranskassa sairaalamenojen kokonaisvalvonta varmistetaan nykyisessä mallissa ONDAM: n perusteella määritellyillä lyhytaikaisten sairaaloiden (erikseen julkisten ja yksityisten) sairaaloiden menotavoitteilla. Valitulla mekanismilla, joka on erityinen Ranskalle, säädetään hintojen alenemisesta, jos sairaalan kokonaisaktiivisuus lisääntyy, eikä kunkin laitoksen toiminnan muutosten mukaan. Tämä laite, joka ei tee eroa tuotettujen eri toimintojen välillä ja jossa ei oteta huomioon laitosten yksittäisiä ponnisteluja, on ongelmallinen ja voi aiheuttaa vääristymiä: tätä kutsutaan hintojen / hintojen sääntelyksi. Tämä luo sitten laitoksille erittäin läpinäkymättömän järjestelmän, jonka budjetti pienenee, koska ne eivät ole kehittäneet kannattavaa toimintaa. Vastaavalla tasolla ja toiminta-alueella laitokselle voidaan myöntää "seuraamus" rahoituksessa muiden laitosten strategisten tuotantopäätösten vuoksi.

Tämä T2A-kehitysmenetelmä tuottaa terveyslaitoksille tulojen pienenemisen laitoksille, jotka eivät onnistu lisäämään riittävästi toimintamäärää. Tämä Ranskassa kehitetty menetelmä voi estää terveyslaitoksia, koska niiden mielestä niiden rahoitus vähenee. Hintamäärien säätely johtaa siis homogeenisten oleskeluryhmien hintojen ylitysten palautumiseen, kun aktiviteettimäärät kasvavat odotettua enemmän.

Avohoidon toiminnan kehittäminen

Lisäksi tämä hinta / volyymisääntö on tarkoittanut, että laitokset suunnittelevat uusia toimintastrategioita tasapainotetun budjetin saavuttamiseksi. Siksi yksi käyttöön otetuista strategioista on avohoitotoiminnan kehittäminen terveyslaitoksissa. Ambulatorinen lääketiede säästää paljon rahaa, koska se on halvempaa kuin sairaalatoiminta. 

Vuodesta 2015 lähtien avohoitolääketieteestä on tullut kansallinen prioriteetti tässä säästötilanteessa: tämän tyyppinen sairaalahoito todella antaa mahdollisuuden tuottaa säästöjä. Tilintarkastustuomioistuimen mukaan poliklinikka on tuottanut sairausvakuutukselle viisi miljardia euroa. Lisäksi avohoito on potilaan plus, koska hänelle taataan turvallinen ja siedettävä hoito. Potilas palaa kotiinsa leikkauksen samana iltana. Ambulatorinen lääketiede antaa mahdollisuuden lisätä potilaiden hyvinvointia laitoksen sydämessä. Toisaalta aktiivisuus palkitsee sen vähemmän kuin sairaalatoiminta. 

Tämän toimintamuodon kehittämisen tuomat edut ovat kuitenkin pakottaneet viranomaiset lisäämään avohoitoa. Tätä jaksoa kutsutaan jopa "avohoidon työvuoroksi". Tämä halu lisätä avohoitotoimintaa löytyy myös monivuotisista sopimuksista tavoitteista ja keinoista ( CPOM ). ARS tarjoaa CPOM: ssa tavoitteen, joka on saavutettava avohoitopalveluissa. Terveydenhuollon laitoksen avohoidon on siis oltava "50-60% sairaalakeskuksen koko toiminnasta". Poliklinikan kehittäminen säästää rahaa Medicarelle, mutta tämä toiminta ei ole taloudellisesti kannattavaa terveyslaitoksille. Siksi loogisesti, jos laitos ei onnistu tuottamaan marginaalia toiminnalle, se ei voi sijoittaa ja kehittää toimintaa siten: käärme puree häntäänsä. 

Sairaalan toiminta

Toinen tärkeä terveyslaitoksen sisällä suoritettava toiminta on sairaalatoiminta. ARS korvaa tämän toiminnan paremmin kuin poliklinikka. Siksi näyttää viisaammalta, että terveydenhuollon laitos kehittää edelleen OLS-toimintaansa. Tällainen toiminta ei kuitenkaan välttämättä ole kannattavaa riippuen keinoista, joita laitos käyttää interventioon. Lisäksi keskimääräinen oleskelun pituus lasketaan kansallisella tasolla ja on sama kaikille alueen terveyslaitoksille. Voidakseen saada korvausta käypään arvoonsa laitoksessa oleskelun keskimääräisen pituuden on vastattava kansallisella tasolla vahvistettua keskimääräistä oleskelun kestoa. Jos laitos ei noudata keskimääräistä oleskelun kestoa, sille maksetaan vähemmän ja se menettää rahaa. 

Terveyslaitosten on kehitettävä ammattilaisten koulutusta vähemmän invasiivisissa tekniikoissa tässä yhteydessä terveydenhuoltojärjestelmän paremman tehokkuuden ja halun vastata ARS: n yhä tiukempiin vaatimuksiin. Terveydenhuollon ammattilaisten on tärkeää päivittää itsensä säännöllisesti lääketieteellisiin käytäntöihin ajan säästämiseksi. Myös sairaalahoitoa tulisi vähentää ja vastineeksi maksimoida avohoito. Itse asiassa avohoito vapauttaa tilaa laitoksissa ja lisää siten sairaalan toimintaa. 

Siksi edellä esitetystä käy ilmi, että Haute Autorité de Santén ( HAS ) toteuttama terveydenhuoltolaitosten menojen makrotaloudellinen sääntely jättää huomiotta paikalliset erityispiirteet. Siten suljetun budjetin puitteissa toiminnan määrän kasvu yhdessä tarpeiden kanssa johtaa alempiin hintoihin tietyille laitoksille. Senaatin sosiaaliasioiden valiokunta hyväksyi 25. heinäkuuta 2012 sosiaaliturvatilien arviointikertomuksen tiedotusraportin terveyslaitosten rahoituksesta. Siinä komitea ilmoitti, että hinta- / volyymiasetuksessa olisi otettava huomioon kunkin sairaalan toiminnan kehitys. Tässä tapauksessa komitea ilmoitti, että ARS voisi sopimuksella vahvistaa toiminnan määrän kullekin laitokselle eikä enää kokonaisuutena. 

Tämän tyyppinen sopimus olisi todellinen helpotus terveyslaitoksille toimintastrategiansa kehittämisessä. Lisäksi toiminnan huomioon ottaminen olisi suotavaa erityisesti julkisille laitoksille, joiden ponnistelujen tarjoaminen yksityistä sektoria enemmän oli mahdollista sisällyttää taloudelliset perustelut kuuluisan hinta / volyymianalyysin välttämiseksi.

Yksityisen sektorin toimintastrategioiden integrointi julkisen sektorin toimesta

Vuosittainen muutos T2A-tariffeissa edellyttää, että julkiset tai yksityiset terveydenhuoltolaitokset muuttavat toimintastrategiaa pysyäkseen kilpailukykyisinä ja taloudellisesti vakaina. Näiden kahden sektorin välillä on kuitenkin havaittu eriarvoisuutta T2A: han siirtymisen mukauttamisessa. Yksityisten terveyslaitosten oli todellakin helpompaa sopeutua T2A-järjestelmään, toisin kuin julkisissa laitoksissa, joiden oli omaksuttava yksityiset taloudelliset perustelut, joihin he eivät olleet tottuneet tekemään niin.

Yksityisen sektorin helpompi mukauttaminen T2A: han

Julkisilla ja yksityisillä laitoksilla ei ole ollut yhtä helppoa sopeutua palvelumaksurahoitukseen. Tämä riippuu itse asiassa useista tekijöistä, jotka ovat luontaisia ​​laitosten luonteessa.

Vanhan suoralaskutusjärjestelmän edut

Ensinnäkin, kuten johdanto-osassa kehitettiin, terveydenhuoltolaitosten rahoitusmenetelmä poikkesi ennen palvelumaksun käyttöönottoa vuonna 2003 laitoksen oikeudellisen luonteen mukaan. Vaikka julkisen sektorin laitokset ja PSPH-laitokset toimivat globaalin rahastomallin mukaan, yksityiset laitokset toimivat järjestelmällä, jolla laskutetaan kiinteämääräisten palvelujen ja toimien suoraa laskutusta sairausvakuutukselle. Rahoitusjärjestelmä oli samanlainen kuin T2A: n, koska se perustui jo ennalta määriteltyihin hoito- ja hoitopalveluluokkiin, joissa jokaiselle potilaalle annettiin yksilöllinen laskutus.

Sitten yksityinen sektori harjoitti jo kauan ennen T2A-rahoitusta läpivirtaista laskutusta. On aina ollut tapana, että jälkimmäinen pystyy esittämään jokaiselle potilaalle laskunsa tilan purkamisen yhteydessä. Toisin kuin julkisella sektorilla, joka aiemmin pystyi säätelemään potilaan "laskun" aseman saman vuoden tammikuun 1. päivästä 31. päivään, yksityiset laitokset pystyivät heti hinnoittelun tullessa voimaan. hoidon ja loput jokaisen potilaan on maksettava. Tämä selittää, miksi vuonna 2004 T2A rahoitti julkista sektoria 10 prosentilla, kun taas yksityiset laitokset rahoitettiin suoraan 100 prosentilla uudesta järjestelmästä. Jälkikäteen on kuitenkin saattanut olla tarpeen toimia tällä tavoin julkisten laitosten osalta, koska se on viime kädessä toimenpide, jolla on ollut merkitystä laitosten palveluhinnoitteluun helpommassa sopeutumisessa.

Sektori on jo tottunut kilpailuun

Lisäksi palvelumaksuhinnoittelujärjestelmä kannustaa laitoksia pohtimaan toimintastrategiaansa, kuten aiemmin on kehitetty. Hyväksymällä T2A, kaikki laitokset, joko yksityiset tai julkiset, on kilpailtu. Jos jälkimmäiset haluavat enemmän keinoja, heidän on suoritettava enemmän hoitotoimia. Kaikki hoitomenettelyt eivät kuitenkaan tuo samaa rahoitusta, jotkut menettelyt ovat pitkiä eikä niitä kannata harjoittaa, kun keskitymme siihen, mitä ne tuovat. Sen vuoksi laitosten on omaksuttava päättelymoodi, jotta he tietävät toiminta-alueensa ja siellä olevien potilaiden mukaan, mikä hoitotoimi on kannattavinta. Siellä on jälleen kerran selvää, että yksityiset laitokset alkavat etuna julkisiin laitoksiin nähden.

Jo ennen T2A: ta on aina tunnustettu, että yksityisten laitosten on tarkoitus tuottaa voittoa. Tietysti tässä ei ole kyse siitä, että tuodaan esiin yksityisten laitosten tapa, jolle on annettu voittoa tavoittelematon julkisen palvelun tehtävä. ESPIC-laitoksia lukuun ottamatta yksityiset laitokset olivat jo kauan ennen T2A: ta omaksuneet tuloshakuisia toimintastrategioita. Heidän oli kyettävä tuottamaan voittoa ja siksi tiedettävä, mitkä hoitotoimet olivat kannattavimpia, miten heidän käytäntönsä voitaisiin optimoida jne. Esimerkiksi jo ennen kuin T2A oli poliittisten päättäjien suussa, laitokset, kuten klinikat, varasivat itselleen oikeuden hoitaa tiettyjä sairauksia ja ohjata toisia julkisiin sairaaloihin. Selitys on yksinkertainen, ne olivat patologioita, joita he eivät pitäneet kannattavina ja jotka eivät kiinnostaneet heitä. Se saattaa kuulostaa julmalta, mutta se on yksinkertaisesti toimintastrategia, joka on suunnattu laitoksen voittoon ja kannattavuuteen.

Yksityisten laitosten asemaan liittyvä etu

Lopuksi näyttää siltä, ​​että jos siirtymistä yksinkertaistettaisiin yksityisten laitosten osalta, se johtuisi myös tietyistä laitosten organisoinnista johtuvista yksityiskohdista. Esimerkiksi julkisten laitosten on otettava huomioon rahoituksessaan koko hoitohenkilökunnan palkat: hoitaja-avustajasta lääkäriin. Yksityisissä laitoksissa ammattilaiset työskentelevät freelance-pohjalta: T2A-järjestelmästä täysin riippumaton palkka ei ole järkevää sisällyttää laskelmiin.

Yksityisen sektorin laitoksilla oli siis rakenteellinen etu siirtymässä T2A: han, mikä mahdollisti niiden sopeutumisen paljon nopeammin ja tehokkaammin. Tämä todellisuus ei ole jättänyt huomiotta poliittisia päättäjiä, jotka tämän sopeutumisen eriarvoisuuden hillitsemiseksi ovat antaneet julkiselle sektorille mahdollisuuden säilyttää tärkeä etu yksityisen sektorin laitoksiin nähden: mahdollisuus esittää alijäämätilejä. Yksityisillä laitoksilla ei todellakaan ole mitään oikeutta alijäämään, julkisilla laitoksilla on suurimmaksi osaksi alijäämäinen taloudellinen tilanne ilman, että viranomaiset estävät niitä toimimasta tällä tavalla.

Kansanterveyslaitosten ja ESPIC: ien hyväksymä taloudellinen perustelu

Nykyisen rahoitusjärjestelmän uudistuksen lisäksi T2A loi hiljaisesti tosiasiallisen tilanteen, joka nykyään aiheuttaa hoitohenkilökunnalle syvän epämukavuuden. Tämä tilanne on todellakin moraalisesti kyseenalainen, kun se lisää julkisen palvelun käsitettä, varsinkin kun se vaikuttaa käyttäjän terveyteen, kannattavuuden käsitteeseen.

Eettiset rajat kannattavuuden pohtimiselle julkisella sektorilla

Laitoksille, joille maksetaan tulleille maksettavia tariffeja, on sopeuduttava ja, jotta vältetään alijäämä ja jatkettava sijoittamista ja niiden sisällä harjoitettavan toiminnan kehittämistä, niiden on "tehtävä luku". Siksi sairaalan henkilökunnan on omaksuttava refleksejä yksityiseltä alueelta, nimittäin tarjoamaan yhä enemmän hoitoa, ikään kuin näitä työntekijöitä pyydettäisiin myymään enemmän tuotteita missä tahansa kaupassa.

Tämä logiikka on kuitenkin nopeasti ristiriidassa puhtaasti inhimillisen ja eettisen kanssa. Onko todellakin tarkoituksenmukaista ajatella, että voit hoitaa potilasta huonosti voidaksesi siirtyä nopeasti toiseen pelkästään kannattavuuden saavuttamiseksi? Tämä tilanne ajaa sairaalan henkilökunnan rajalle. Yhä useammin, vähemmän resursseja käytettäessä, lääkärit, sairaanhoitajat ja järjestäjät joutuvat vetämään puolensa kannattavuuden vuoksi. Joillakin uupuneilla ihmisillä on halkeamia ja heillä on yhä enemmän itsemurhia työpaikalla, terveyslaitoksessa. T2A: ta ei tietenkään voida sanoa olevan yksin vastuussa, mutta sen perustama omaksuva hoitomalli edistää näitä ahdistustilanteita. 

Myös käyttäjä kärsii tästä tilanteesta. Monet lääkärit ovat huolissaan ja sanovat, että "toimintoperusteinen hinnoittelu on vääristänyt hoitotyömme tarkoituksen" tai jopa puhunut "potilaan huonosta kohtelusta". Tämä väärinkäyttö ilmenee useilla eri tavoilla. Itse asiassa tapahtuu päivittäin, että tutkimuksia määrätään silloin, kun ne olisi voitu suurelta osin välttää, että potilaat lähetetään kotiin aikaisemmin kuin syy ja varovaisuus olisi voinut suositella tai sattuu, että potilaille ei ilmoiteta asianmukaisesti, jotta heillä olisi aikaa aina pystyä houkutella lisää "asiakkaita". Termi on provosoiva, mutta tiivistää kuitenkin vision, joka näyttää hitaasti syntyvän julkisissa laitoksissa, vaikka sanaa ei tietenkään virallisesti käytetä.

Lisäksi tämä toimintatapa voi johtaa vieläkin väärinkäyttäviin vaikutuksiin, mutta niin laitonta, koska ne ovat syrjiviä, nimittäin potilaiden valinta. Itse asiassa kansanterveyslaitos, joka ajattelee nyt hieman taloudellisemmasta näkökulmasta kuin ihminen - vaikka liioittelu olisikin hieman raakaa -, olisi mahdollista kuvitella, että tämä huolehtii potilaan oleskelun aiheuttamista kustannuksista otetaan huomioon GHM-tariffissa, yksilöi alkupotilaat, jotka kuuluvat luokkaan, jossa korvaus on huomattavasti suurempi. Samalla hän löysi strategioita, jotka sulkisivat pois ja sulkisivat hoidosta pois potilaat, jotka haluavat päästä terveyslaitokseen, mutta jotka ovat patologiansa vuoksi taloudellisesti vähemmän "mielenkiintoisia".

Sitä voidaan myös viitata "koodaamiseen" (tai "opportunistiseen koodaukseen" ranskaksi), toisin sanoen tosiasia, joka saa käyttäjät menemään muihin DRG-levyihin, paremmin palkattuina, suorittamalla kokeet kokonaan. Suurimman osan ajasta käyttäjä, joka on heikkoudessa häiriönsä, patologiansa, kiintymyksensä vuoksi tai ainakin väliaikaisesti ja viittaa tietämyksenä pidetyn lääkärin sanoihin, ei näe sitä antaa potkut. Lääkärin tehtävänä on perustella nämä lisätutkimukset hänelle rauhoittavalla puheella ja etsiä ratkaisuja. Lääkäri ei ole välttämättä syyllinen, koska hän tekee tämän vain ylläpitääkseen terveydenhuollon laitosta, jossa hän harjoittaa, vaikka tämä käytäntö vaikuttaa hänen osoittamaansa lääketieteelliseen etiikkaan.

Perustelevat kaikki positiivisilla pisteillä

T2A-järjestelmä ei kuitenkaan ole täysin negatiivinen, koska sillä on kuitenkin pystytty parantamaan terveydenhuoltomenojen hallintaa. Tähän järjestelmään tehdään muutoksia myös taloudellisen tehokkuuden lisäämiseksi. 

Toiminnan hinnoittelu julkisissa laitoksissa tehdään kuukausittain. Itse asiassa, toteutettavat toimet aikana kuukauden n ei maksettu sairausvakuutusorganisaatioista loppuun kuukauden n . Kuten tämän työn alussa mainittiin, tämän kuukausittaisen hinnoittelumenetelmän on tarkoitus hävitä yksityisen sektorin jo harjoittaman "joen juoksun" hinnoittelun hyväksi, ts. Teoista maksetaan heti, kun ne on suoritettu ulos. Tämä on FIDES- projekti, joka koskee julkisia laitoksia ja yhteisen edun mukaisia ​​yksityisiä laitoksia. Tätä järjestelmää testataan jo vuodesta 2010 lähtien, ja vuodesta 2013 lähtien lähes 1000 terveyslaitosta on toiminut tällä mallilla. FIDES-määräyksestä säädettiin vuoden 2009 sosiaaliturvan rahoitusta koskevan lain 54 artiklassa. Tämä laskutus antaa tietoa "välittömässä ajassa" kansallisella ja paikallisella (alueellisella) tasolla kaikista terveydenhuoltolaitosten suorittamista palveluihin liittyvistä tiedoista. Tämän järjestelmän pitäisi mahdollistaa terveydenhuoltomenojen parempi hallinta.

Pitkä ja vaikea asentaa, koska se vaatii toimijoille, erityisesti lääkäreille, erityiskoulutusta, kokeen avulla voidaan tuoda esiin heikot ja myönteiset kohdat, jotta se voidaan toteuttaa tehokkaasti ja vaikuttavasti koko alueella. Tämän seurauksena sen on varmistettava, että tämä hanke todella mahdollistaa odotettujen tavoitteiden saavuttamisen, pystyy arvioimaan hyödyt ja kustannukset, korostamaan tämän laskutusmenetelmän riskejä ja seuraamaan hyvää hallintoa. toteutetut piirit ja prosessit tai sairaalapalvelujen järjestäminen, jotka ovat ensisijaisia ​​toimijoita tässä laskutusjärjestelmässä.

Johtopäätös

T2A-järjestelmän sopeutumiskyky ei kestä ikuisesti. Kuten tässä työssä on mainittu, tämä järjestelmä saa aikaan kiehtovan paradoksin: terveydenhuoltolaitosten vuotuinen liikevaihto laskee vuosien varrella hintojen laskevan kehityksen vuoksi samalla kun niiden toiminta pysyy muuttumattomana.

Näyttää siltä, ​​että järjestelmästä on loppumassa höyry, koska laitokset yrittävät uudistaa ratkaisujaan selviytyäkseen tästä korjaamattomasta resurssien vähenemisestä. T2A: n mukainen rahoitus on toiminut hyvin, mutta on tärkeää olla valmis noudattamaan sen rajoja nopeasti. Viime vuosina poliittiset voimat ovat onnistuneet sopeutumaan T2A: n ongelmiin: ne täyttävät aukot poimimalla täällä ja siellä. Nämä hoitavat "  oireita  " käsittelemättä tosiasiallisesti "taudin" syytä. Sitä, mitä voidaan helposti kutsua "tinkeringiksi", toistaiseksi.

T2A: n tulevaisuus Emmanuel Macronin investointisuunnitelman valossa

T2A on toimiva järjestelmä keskipitkällä aikavälillä, mutta ei välttämättä elinkelpoinen pitkällä aikavälillä, koska sen edellyttämät muutokset ja järjestelyt ovat arvaamattomia ja joskus kiireellisiä. Ranskan tasavallan viimeinen presidentti Emmanuel Macron lupaa tässä yhteydessä investointisuunnitelman, joka koskee "terveyden ja lääketieteen innovaatioita 5 miljardia euroa" koko viisivuotiskautensa ajan. Aikomalla uudistaa perusteellisesti hallinnon, organisaation ja terveyslaitosten hinnoittelun hän haluaa "jakaa  osastot  " sairaalaan estääkseen potilaille tulemasta ruuhkia ja ennen kaikkea aiheuttaen merkittäviä kustannuksia heidän saannistaan. sikäli kuin ne pysyisivät pitkään rakenteen sisällä.

Tätä varten politiikoissa ehdotetaan sitten avohoidon menettelytapojen ja laadun parantamista, GHT: iden määrän lisäämistä ja T2A: n osuuden vähentämistä sen enimmäismäärän ollessa 50%. Tämän T2A-paikan vähentämisen tarkoituksena on edistää muita rahoituslähteitä, jotka liittyvät tiettyihin kansanterveystavoitteisiin, mukaan lukien jopa rikostekninen ala. T2A: lle osoitettua osuutta pienennetään siten, jotta muille rahan sisäänvirtauksille annettaisiin tilaa lahjoitusten muodossa. Joten jätämme vähemmän tilaa tälle menetysnopeudelle, parantammeko varmasti tilanteen? Päinvastoin, aiomme kohti sairaalan finanssikriisin pahenemista?

Lisäksi T2A: n perusjärjestelmä suunnitteli todellisen koneen harjoittajien motivoimiseksi, tämä kone toimii vain yhteen suuntaan. Mitä vähemmän toimipaikka toimii, sitä vähemmän sille maksetaan korvausta, mutta sille ei makseta enemmän korvausta lisäämällä sen palvelujen määrää. Palkkausta lisää se, että lääkärit suosivat kannattavia menettelyjä yksinkertaisempien menettelyjen kustannuksella tai suosivat uusimpia toimintatapoja perinteisempien tekniikoiden hyväksi. Tällä on vaikutusta paitsi hoidon laatuun myös laatuun sairaanhoito. T2A velvoittaa siten laitokset hyväksymään globaalin taloudellisen strategian perusteluista, jotka koskevat niiden toimintasegmenttiä. Jotkut harjoittajat arvioidaan sitten olevan "kannattavampia" kuin toiset, kun he harjoittavat samaa toimintaa. Esimerkiksi sama kirurginen toimenpide, mutta yksinkertaisesti erilaisilla teknisillä keinoilla, ei sisällä samaa nopeuden tasoa. Tämä johtaa kirurgien vastakkainasetteluun: on tarpeen selittää yhdelle, miksi se on vähemmän kannattava ja taloudellisesti vähemmän kiinnostava laitokselle kuin kollega, jolla on samat taidot.

Jos T2A: n raja on kuitenkin varma, uuden rahoituksen käyttöönotosta voi olla vain hyötyä, ja se voi vain parantaa johtajien ennustekykyä. Nämä muut rahoitusmuodot todellakin mahdollistavat sujuvan siirtymisen toiseen järjestelmään, jos T2A peräänytyy puutteisiinsa ja sopeutumiskyvyn todellisuus on käytetty loppuun.

T2A ja GHT: kiristynyt kilpailu?

Lopuksi on kuitenkin korostettava, että T2A on vertaansa vailla olevan tarkkuuden järjestelmä ideassa ja konseptissaan: ongelman voi aiheuttaa ja aiheuttaa edelleen yksinkertaisesti sen arvostus. Se olisi laajennettava koskemaan psykiatrista toimintaa sekä seuranta- ja kuntoutushoitoa rajoittamatta sitä. Tällöin riski on päästä kilpailukykyiseen järjestelmään, joka vahvistaa terveyslaitosten välistä eriarvoisuutta.

Tämä kiristyneen kilpailun riski lisääntyy, kun kansanterveyslaitosten välillä saapuu GHT: itä , jotka tietyillä alueilla, erityisesti Lillen alueella, antavat "hirvittävän" voiman pivot-laitoksille, joista tulee ainoat päättäjät keskittämällä toiminnalliset GHT: n toimivaltuudet, toimeenpaneva ja taloudellinen. Tämä keskeisille laitoksille annettu valta tekisi presidentti Macronin sitten mahdottomaksi sisällyttää yksityiset terveyslaitokset tällaisiin GHT: iin tällä hetkellä vain julkisina pidettyinä. Itse asiassa tämä vastaisi tavallaan kaikkien terveyslaitosten kansallistamista ja todennäköisesti yksityisen sektorin kuolemaa, jolloin potilaan valinnanvapaus poistettaisiin.

Katso myös

Huomautuksia ja viitteitä

  1. "  Terveys: Macron lupaa 5000000000 sairaaloissa  " , on Le Point ,21. tammikuuta 2017
  2. "  Lääke 15. heinäkuuta 1893 ilmaisesta lääketieteellisestä avusta, JORF 18. heinäkuuta 1893, sivu 3681  " , Legifrancesta
  3. "  laki n o  83-25 19. tammikuuta 1983 käyttöön erilaisia toimenpiteitä, jotka liittyvät sosiaaliturvan, virallisen lehden 20. tammikuuta 1983 sivu 374  " päälle Legifrance
  4. "  Jean-François Mattéi, vuoden 2007 sairaalasuunnitelman esittely , Pariisi, 20. marraskuuta 2002.  " , Vie publique ,20. marraskuuta 2002
  5. "  asetus, annettu 20. marraskuuta 2002, operatiivisen tehtävän perustamisesta toimintoperusteisen hinnoittelun testaamiseksi ja määrittämiseksi, JORF n: o  282, 4. joulukuuta 2002, s.  19968 , teksti n o  22  " päälle Legifrance
  6. M. Cardon, "  Activity hinnoittelu (T2A) yksityisen hoitolaitoksissa: siirtyminen on alkanut  ", RDSS, n o  6 ,14. marraskuuta 2005, s. 963
  7. "  laki n o  2003-1199 18 päivänä joulukuuta 2003 sosiaaliturvasta rahoitusta 2004, virallinen lehti N o  293 19 päivänä joulukuuta 2003, s.  21641 , teksti n o  1  " päälle Legifrance
  8. "  Kirjallinen kysymys n o  18021 M. Boulaud, JO senaatti 9. kesäkuuta, 2005 s.  1638 ja vastausta terveysministeriön ja Solidaarisuus , OJ senaatti 12. tammikuuta, 2006 s.  112  ” , Senat
  9. "  laki n o  91-748 31. heinäkuuta 1991 sairaala uudistusta, JORF N o  179 2. elokuuta 1991 s.  10255  ” , Legifrance
  10. “  Kansanterveyskoodi, art. L6113-7  ” , Legifrance
  11. "  Kansallinen terveydenhuollon kustannukset tutkimuksia  " , on ATIH terveyteen
  12. ”  Terveyslaitosten rahoitus  ” , solidaarisuus- ja terveysministeriössä ,5. lokakuuta 2016
  13. Tilintarkastustuomioistuin, "  Selvitys sosiaaliturvan rahoitusta koskevien lakien soveltamisesta vuonna 2010, XI luku: Julkisten sairaaloiden taloudellinen tilanne  ", La Documentation française ,syyskuu 2010, s.  261 - 292
  14. Haastattelu GHICL: n talousjohtaja Lefebvre Olivierin kanssa 16. kesäkuuta 2017
  15. "  Laskutus ajan myötä, uusi haaste sairaalalle  " , BFMTV: ssä ,12. toukokuuta 2011
  16. R. Cash, "  budjetti kampanja jatkoa aiemmalle politiikan  ," sairaala talous n o  68 ,Huhtikuu 2013( lue verkossa )
  17. Tilintarkastustuomioistuin, "  VIII luku: Avohoidon kirurgia  ", kertomus sosiaaliturvan rahoitusta koskevien lakien soveltamisesta. ,17. syyskuuta 2013( lue verkossa )
  18. J. Le Menn ja A. Milon, "  Tiedotusraportti: sairaalan hinnoittelun uudelleen laatiminen potilaan palveluksessa sosiaaliturvan arviointi- ja valvontatehtävän ja sosiaaliasioiden valiokunnan nimissä  ", senaatti , Tämän lisäksi tarvitset tietää siitä enemmän.25. heinäkuuta 2012, https://www.senat.fr/notice-rapport/2011/r11-703-notice.html
  19. "  Sairaalat: raportti tuomitsee pysyvän paineen ja kilpailun kannattavuudesta  " , yli 20 minuuttia ,2. helmikuuta 2016
  20. Z. Or ja T. Renaud, "  Toimintoperusteisen hinnoittelun periaatteet ja kysymykset sairaaloissa (T2A), Taloudellisen teorian ja ulkomaisten kokemusten opetukset  ", IRDES, DT nro 23 ,maaliskuu 2009( lue verkossa )
  21. "  laki n o  2008-1330 17. joulukuuta 2008 sosiaaliturvasta rahoitusta 2009, virallinen lehti N o  0294 18. joulukuuta 2008, s.  19291 , teksti n o  1  " päälle Legifrance
  22. "  Emmanuel Macronin terveysohjelman avainkohdat  " , Contrepoints ,12. maaliskuuta 2017
  23. "  Sairaalan lääkärit: miten herättää uusia ammatillisia?  » , Le Pointissa ,5. lokakuuta 2016
  24. "  Terveys: Ennaltaehkäisyn vallankumous ja terveyden saatavuus kaikille  " , En Marche!
  25. "  Medicare ja T2A: n uudistus  " , osoitteessa Hopital.fr ,7. huhtikuuta 2015