Mont Sainte-Odilen katastrofi

Mont Sainte-Odilen katastrofi
Onnettomuuteen osallistunut airbus A320
Onnettomuuteen osallistunut airbus A320
Onnettomuuden ominaisuudet
Päivämäärä 20. tammikuuta 1992
Tyyppi törmäys maahan lähestyttäessä kiitotietä
Syyt Ohjausvirhe korkeuden ja nopeuden sekoittamisen vuoksi + GPWS (maahälytys) ei ole asennettu
Yhteystiedot 48 ° 25 ′ 31 ″ pohjoista, 7 ° 24 ′ 17 ″ itään
Laitteen ominaisuudet
Laitetyyppi Airbus A320 -111
Yhtiö Air Inter
N o   Tunnistaminen F-GGED
Matkustajat 90
Miehistö 6
Kuollut 87
Haavoittunut 9
Selviytyneet 9
Maantieteellinen sijainti kartalla: Alsace
(Katso tilanne kartalla: Alsace) Kartta point.svg
Maantieteellinen sijainti kartalla: Ranska
(Katso tilanne kartalla: Ranska) Kartta point.svg

Sainte-Odile katastrofin ( Air Inter Flight 148 ) oli ilman onnettomuus , joka tapahtui20. tammikuuta 1992klo 19 h 20 min (ranskaksi ajan eli 18 tuntia 20 min Universal Time ) kun huono lähestymistapa Strasbourgiin lentokentälle , An Airbus A320-111 ranskalaisen yrityksen Air Inter lähtöisin Lyon Satolas (nyt Lyon Saint-Exupéry ) kaatuu metsäisellä korkeudet La Bloss, alueella kunnan Barr , lähellä Sainte-Odile , in Alsace . 87 matkustajaa ja miehistö, mukaan lukien 2 ohjaajaa, tapettiin, vain 9 lentokoneen matkustajaa selviytyi.

2. toukokuuta 2006Neljätoista vuotta tosiasiat, oikeudenkäynti onnettomuuden avata ennen rikostuomioistuimen on Colmar . Kuusi ihmistä - Air Interin, Airbusin, siviili-ilmailun ja lennonjohtajan johtajat - ilmestyi "murhaan ja tahattomaan loukkaantumiseen". 7. marraskuuta 2006, tuomioistuin vapautti syytetyt syistä, että "he eivät syyllistyneet rikosvirheeseen" , toisin sanoen, etteivät he syyllistyneet Fauchonin laissa tarkoitettuun vakavaan virheeseen . Siitä huolimatta tunnustettiin Airbusin siviilioikeudellinen vastuu A320: n ohjaamon suunnitteluun liittyvästä siviilivirheestä ja Air Francen, joka oli absorboinut Air Interin lentoliikenteen harjoittajana, siviilioikeudellisesta vahingosta.

Asiayhteys

Se on Airbus A320-111 -rekisteröity F-GGED, joka toimitettiin Air Interille vuonna 1988 . Se on varustettu CFM56-5-A1-moottoreilla, jotka ovat rakentaneet General Electric ja Snecma yhteistyössä ja markkinoineet niiden yhteisyritys CFMI. Airbus A320 on seurausta halu Airbusin yhtiö tarjoaa monipuolisia ilma. Vuonna 1982 aloitettu projekti perustaa erittäin tietokoneistetun lentokoneen, joka on teknisesti edellä silloisen hallitsevan amerikkalaisen ilmailuteollisuuden edellä. Markkinoinnin varmistamiseksi Airbus korostaa lentokoneen helppokäyttöisyyttä ja luotettavuutta. Lisäksi tietokoneen katsotaan olevan turvallisempi kuin lentäjien mieli, mikä johtaa etuoikeuteen aluksen tietokoneen toimintaan miehistön toimintaan nähden.

Onnettomuus tapahtui Habsheimin onnettomuuksien jälkeen vuonna 1988 (merkittävä ohjaajan vika, lakisääteisen vähimmäiskorkeuden noudattamatta jättäminen, ottamatta huomioon kelan käyttöaikaa) ja Bangaloren vuonna 1990 (lentorata ei vakiintunut laskeutumisen yhteydessä, epäröinti ja viivästys matkan aloittamisessa -päätös).

Lento

Kapteeni , Christian HECQUET, 42, oli 8806 lentotuntia. Airbus A320: lla hänen kokemuksensa on 162 tuntia. Perämiehen, Joël Cherubinin, 37, takana on 3615 lentotuntia. Airbus A320: lla hän lensi 61 tuntia.

Kone tarjosi yhteyden Lyon-Satolasin (nykyisin nimeltään Lyon-Saint-Exupéry) ja Strasbourg-Entzheimin lentokentän välille . BEA: n loppuraportti rekonstruoi lennon ohjaimien kanssa käytetyn viestinnän, lentoparametrien ja ohjaamossa käytyjen keskustelujen sekä maahan tallennettujen tutkatietojen perusteella.

Kone lähti Lyon-Satolasista 20. tammikuuta 1992noin 1739 tuntia (UT) 90 matkustajan ollessa aluksella, kuusi miehistön jäsentä mukaan lukien kaksi ohjaajaa ja neljä matkustamomiehistöä . Kone kulkee Luxeuil-les-Bainsin VOR : n yli ja sen on mentävä kohti Barlin lähellä olevaa ANDLO-vertailuarvoa. Sen suunta on noin 50 °, toisin sanoen suoraan Strasbourgin Entzheimin lentokentän kiitotien 05 akselille. Kone meni TMA Strasbourgin, sitten CTR Strasbourgin, alaisuuteen . Jälkimmäinen valmistautuu laskeutumaan A320: lle suoraan kiitotielle 05 VOR DME -tyyppisellä lähestymisellä . Miehistö ei ole tottunut tekemään tällaista lähestymistä. Taivas on sameaa ja pimeää.

Kapteeni, joka on tämän lennon päivystävä lentäjä, haluaa laskeutua epäsuorasti kiertämällä kiitotien näkyvällä tavalla, kun hän on kohdistunut kiitotien yläpuolelle suuntaan 051 ° käyttäen kiitotien 23 ILS- laitetta (vastakkaiseen suuntaan 05). Koska lentäjät eivät olleet suunnitelleet laskeutua suoraan kiitotielle 05, lentäjillä kesti kauan vähentää nopeuttaan ja korkeuttaan. Tämä ei siis salli heidän suorittaa suoraa laskeutumista, jonka ohjain tarjoaa; siksi he pyytävät tekemään kiertueensa radalle näkyvissä. Mutta koska useita lentokoneita odottaa lentoonlähtöä, ohjain pyytää heitä suorittamaan koko VOR DME -prosessin 05: ssä, joka on pidempi, mutta joka antaa lentokoneille aikaa lentoonlähtöön. Tämä toimenpide pakottaa ilma-aluksen kääntymään ja siirtymään sitten 11 NM: n kulkemisen yli Mont Saint-Odilen kukkuloiden yli 5000 jalan korkeudelle, kääntymään sitten taas ympäri linjaamaan kiitotien 05 akselille (kohdistus Strasbourgin VOR: n kanssa), ohita uudelleen ANDLO-pisteen yläpuolelle ja aloita laskeutumista. Tämän viimeisen käännöksen lopussa kone kaatuu noin 800 metrin korkeudessa Vosgesin kukkuloilla.

Tämä VOR DME -menetelmä vuodelle 05 ei iloita lentäjiä, koska se viivästyttää heidän saapumistaan. Säästääkseen heitä vähän aikaa, ohjain ehdotti, että he suorittavat tämän toimenpiteen, mutta tutkaopastuksella suoraan ANDLO: lle: hän käski heitä kääntymisaikojen ja kulkeutuvien otsikoiden kanssa. Itse asiassa tämä mahdollistaa kääntymisen aikaisemmaksi ja lyhentää lähestymispiiriä. Siten lentokone tekee viimeisen laajan käännöksen sijasta tiukemman käännöksen ja palauttaa kiitotien keskilinjan suoraan.

Kone suuntasi lounaaseen ja muutti pois. Sitten ohjain pyysi heitä kääntymään vasemmalle suuntaan 90 °. Sitten hän pyysi heitä jatkamaan vuoroa asettumaan VOR STR: n 051 ° säteelle.

Ongelmana on, että ohjaaja näytti autopilotissa 051 °, mikä johti liian tiukkaan käännökseen. Lentokone oli oikeassa suunnassa (051 °), mutta vasemmalla kiitotien keskiviivasta ja ANDLO-pisteestä. Laskeutumisen oli määrä alkaa ANDLO-pisteestä. Miehistön on sen vuoksi hallittava lentorataa molemmissa tasoissa samanaikaisesti, pysty- ja vaakatasossa: heidän on aloitettava lasku samanaikaisesti, kun heidän on kaapattava kiitotien keskilinja. Koko asia ilman ulkoista näkyvyyttä, koska ne ovat pilvikerroksessa ja vain apuna instrumenttien näyttäminen kojelaudassa. Perämies huomaa ensimmäisenä radan virheen ja ehdottaa reitin korjausta. Kapteeni suoritti tämän korjauksen BEA: n mukaan "vaikutelman varauksella" .

Juuri tällä hetkellä (45 sekuntia ennen kaatumista) lasku aloitetaan aivan liian suurella nopeudella.

20 sekuntia ennen onnettomuutta kapteeni teki laskeutumiseen huomautuksen: "  on oltava varovainen, ettei hän laskeudu ...  ". Hänet keskeyttää perämies, joka ilmoittaa ”akselilla! ". On selvää, että tässä vaiheessa kaksi ohjaajaa ovat huolissaan vain sivusuunnasta eikä laskeutumisesta. Perämies lisää: "Saapumme akselille! ... puoli pistettä akselille. Siinä se on, se oli 60-vuotiaana, se on hyvä mitä näet täällä ”.

Kello 18:20:33 (UT), kallistuen 12 ° vasemmalle lopullisen lähestymisakselin sieppaamiseksi, lentokone iski La Bloss -vuorta 190 solmun ( 345  km / h ) nopeudella laskeutumisreitillä noin. 11 °. Kaatuminen tapahtui lähellä 800 metriä (2620 jalkaa), noin 0,8 meripeninkulmaa (1500  m ) lähestymiskeskiviivan vasemmalta puolelta ja 10,5 meripeninkulmaa (19, 5  km ) kiitotien kynnyksestä.

Koordinaatit Onnettomuuden ovat 48 ° 25 31 päivään 0,61 "N, 7 ° 24' 18.99" E .

Pelastaa

Ajat ovat UTC . Ranskan aikaa lisää yksi tunti.

Paljon viivästymistä on muotoiltu paljon. Vaikuttaa siltä, ​​että liian suuren tutkimusalueen määritelmä kello 19.30 on osittain syyllinen: se vaati suurta määrää miehiä tutkimukseen ja pakotti viranomaiset odottamaan riittävän henkilöstön keskittymistä kentälle . Hätäpalvelut alkavat, ja viivästyy katsojista täynnä oleva tie. Kaatumisen ja heidän saapumisensa välillä kului 4 tuntia 30 minuuttia, mikä on valtava. Tänä aikana useat selviytyneet kuolevat.

Tase

Onnettomuuden syyt

Useat tekijät vaikuttivat katastrofin esiintymiseen vaihtelevassa määrin. Ranskalaisille tuomioistuimille, jotka eivät tuominneet ketään erilaisten oikeudenkäyntien jälkeen, ratkaiseva oli pilotointivirhe.

Näyttövirhe

Liian nopea lasku, aloitettu muutama sekunti ennen törmäystä: laskeutumisnopeus 3300 jalkaa / minuutti ( 16,7  m / s ) noin 800 jalkaa / minuutissa. Mukaan BEA, todennäköisin hypoteesi on automaattinen pilotti ohjelmointi virheen miehistö, joka olisi osoitti vajoamisnopeus 3300 jalkaa / minuutti ( 16,7  m / s ) sen sijaan, kulmassa 3,3 ° laskeutuminen. Tämä johtuisi sekaannuksesta, joka liittyy laskeutumisnopeuden näyttöön jalkoina / minuutti ("33" 3300 jalkaa / minuutti), joka tehdään samalla valitsimella kuin laskeutumiskulma ("33" 3, 3 °). Ero lukemassa tehdään valitun tilan mukaan: laskeutumiskulma (FPA-tila - lentoreitin kulma) tai pystysuuntainen nopeus (VS-tila - pystysuora nopeus). Ohjaaja kirjasi arvon ”33” junatietokoneelle uskoen olevansa FPA-tilassa, kun hän oli VS-tilassa.

BEA korosti kurinalaisuuden puutetta piloteista, jotka siirtävät tietyn määrän toimia Automaattijärjestelmät tarkistamatta niitä. Lentäjät eivät ilmoita tekemistään tarkoitetulla tavalla. Vaikka laskeutumisen alkamisen ja törmäyksen välillä kuluu noin 45 sekuntia, ohjaajat eivät huomaa lentoradan virhettä. Tämä johtuu ehkä heidän huomiostaan, joka keskittyi heidän toimintaansa, joka koostui linjautumisesta akselin kanssa kiitotien suunnassa (tarkemmin sanoen VOR STR: n radiaalinen 051 ° ).

Muut tekijät

Muut BEA: n esiin tuomat tekijät saivat oikeuden tuomitsemaan Airbusin, Air Francen tai lennonjohtajan, mutta ne vapautettiin:

Seuraukset

Tämän onnettomuuden jälkeen:

Uhrien tunnistamisen vaikeuden vuoksi kansallisen santarmimestarin rikostutkimuslaitos hankkii1992 katastrofiuhrien tunnistamisen santarmien yksikkö (UGIVC).

Tutkinta

Toimenpiteitä

Kuusi kuukautta onnettomuuden jälkeen, ottaen huomioon alkuperäiset arvioinnit, useita A320-järjestelmiä parannettiin tai lisättiin: GPWS : n asentaminen (maatason hälytys), kojetaulun ergonomian muutos (valintakiekot, FPA-painikkeet, lento Reittikulma ja laskeutumisnopeus VS, pystysuora nopeus ), VOR- järjestelmän ja hätämaitoradioiden sijainnin muuttaminen lentokoneessa siten, että niiden toimintatodennäköisyys paranee murskautumisen yhteydessä.

Kokeilu

Ensimmäinen osa: onnettomuus

Kuusi ihmistä on syytetty murhista ja tahattomista loukkaantumisista ja kahden vuoden vankeudesta ja 4500 euron sakosta:

Ensimmäinen oikeudenkäynti avataan ennen Colmar rikostuomioistuimen päälle4. toukokuuta 2006 ja päättyy 27. kesäkuutasaman vuoden aikana. Se päättyy7. marraskuuta 2006kaikkien syytettyjen vapauttamiseksi, kuitenkin, että koneen suunnittelija Bernard Ziegler on syyllistynyt siviilivirheeseen, ja Airbus julistetaan yhdessä Air Francen kanssa vastuussa Air Interin oikeuksista uhrien kärsimistä vahingoista ECHO-yhdistykselle, uhrien perheiden puolustajayhdistykselle, myönnettiin 500 000 euroa korvausta, ja eräiden perheiden oli puolestaan ​​saatava 10000–50000 euroa. Mutta21. marraskuuta syyttäjä valitti päätöksestä.

16. lokakuuta 2007aloittaa muutoksenhakuprosessin Colmarissa. Kuusi syytettyä vapautettiin jälleen14. maaliskuuta 2008, ja tällä kertaa Bernard Ziegleriä tai Airbusia vastaan ​​ei todettu vikaa, ECHO: lle ei myönnetty korvausta. Viimeksi mainittu valitti oikeuskysymyksistä8. syyskuuta 2009, mutta erotettiin 22. syyskuuta saman vuoden aikana.

Toinen osa: oikeudenmukaisuuden hitaus

Sisään Maaliskuu 2001, ECHO-yhdistys aloitti menettelyn Ranskan valtiota vastaan ​​rikosoikeudenkäynnin "liian pitkään". 12. syyskuuta 2005Strasbourgin syyttäjä pyytää järjestön Ranskan valtiota vastaan ​​nostaman kanteen siirtämistä myöhempään ajankohtaan rekvisiittien ottamiseksi. Tuomari suostui pyyntönsä. Kuuleminen kestää vain kolme minuuttia. Samana päivänä ECHO-yhdistyksen jäsenet vihastuivat tämän tapahtuman jälkeen ja jättivät periaatteellisen kannanoton Euroopan ihmisoikeustuomioistuimeen. Pyyntö on tosiasiallisesti jätetty13. tammikuuta 2006. 9. lokakuuta 2006uhrien perheille Colmarin ylempi oikeus hylkäsi pyynnön valtion tuomitsemisesta.

18. syyskuuta 2009, Colmarin hovioikeus hylkäsi ECHO-yhdistyksen valtiota koskevasta valituksestaan. Yhdistys päättää mennä kassaatioon ja epäonnistumisen yhteydessä saattaa asian Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen (ECHR) käsiteltäväksi. Valitus hylätään23. helmikuuta 2011. SisäänToukokuu 2011, hän ilmaisee tyytymättömyytensä ja tunteensa petetyksi ja sisään heinäkuu 2011 tekee päätöksen luopua kaikesta, erityisesti Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen käsiteltäväksi saatetusta hakemuksesta.

22 vuoden olemassaolonsa jälkeen ECHO-yhdistys ilmoittaa lakkauttavansa vuoden 2007 yleiskokouksen aikana 1. st toukokuu 2014.

Huomautuksia ja viitteitä

  1. "  Ilmaonnettomuus Mont Sainte-Odilessa: kuusi syytettyä vapautettiin  " , Le Monde ,7. marraskuuta 2006(käytetty 25. huhtikuuta 2020 ) .
  2. Jean-Claude Boetsch, Habsheimin onnettomuus, valtion tapaus ?, P.  41 .
  3. Michel Asseline, onko lentäjä syyllinen? , s.  66-67 . Katso s. 87: "Ja vaikka ohjelmistoon ja mekaanisiin järjestelmiin tehdyt peräkkäiset muutokset lopulta tuovat alun perin suunnitellun luotettavuuden, tosiasia on, että mies on pakotettu sopeutumaan koneeseen niin, että ohjaajan ja koneen kokoonpano on taantunut. " .
  4. Jean-Pierre Otelli , lentokatastrofit : matkustajilla on oikeus tietää , Altipresse,2000, s.  103
  5. Mont La Bloss nousee 826 metriin ja onnettomuuspaikka on lähellä huipua.
  6. Noin etsintä ja pelastus: loppuraportti, luvut 116,2 ja 116,3
  7. Aihe: Loppuraportti, luku 116.22: "On huomattava, että suuri määrä yksityisajoneuvoja kaatoi hyvin nopeasti kaikilla teillä, joilta pääsee Mont Sainte-Odileen, minkä seurauksena näyttää siltä, ​​että tehdyt ilmoitukset tiedotusvälineet (erityisesti paikalliset radioasemat). "
  8. Rikosoikeudenkäyntiin saattamista koskeva määräys s. 509
  9. Rikosoikeudenkäyntiin saattamista koskeva määräys s. 509-510
  10. Pierre Julien, "Le crash du Mont Sainte-Odile", L'Heure du rikosohjelma , RTL , 4. tammikuuta 2012.
  11. Sandarmin rikostekninen poliisi
  12. "Historia" (versio päivätty 27. kesäkuuta 2001 Internet-arkistossa ) .
  13. Caroline Moreau, "  25 vuotta sitten: Mont Sainte-Odilen kaatuminen  " , France Info ,20. tammikuuta 2017(käytetty 25. huhtikuuta 2020 ) .
  14. L'Humanité , 19. tammikuuta 1993.
  15. L'Humanité , 4. kesäkuuta 1993.
  16. L'Humanité , 17. joulukuuta 1993.
  17. L'Humanité , 20. tammikuuta 1995.
  18. [PDF] “Echo-yhdistyksen päätelmät 12. huhtikuuta 2006, s. 2 " (versio 17. kesäkuuta 2006 Internet-arkistossa ) .
  19. L'Humanité , 3. tammikuuta 1993.
  20. "  Mont Sainte-Odile: neljätoista vuotta menettelyä  " , 20 minuuttia ,3. toukokuuta 2006(käytetty 25. huhtikuuta 2020 ) .
  21. Nicole Gauthier, "  Sainte-Odile, tutkinta ilman lopputulosta  " , sivustolla liberation.fr ,21. tammikuuta 2002.
  22. Jean-Pierre Otelli, lentokatastrofit : matkustajilla on oikeus tietää , Altipresse,2000( ISBN  9782911218118 ) , s.  119.
  23. L'Humanité , 13. syyskuuta 2005.
  24. L'Humanité, 13. syyskuuta 2005.
  25. Thomas Calinon, "  Mont Sainte-Odilen kaatuminen: oikeudenkäynti neljätoista vuotta myöhemmin  ", Liberation ,2. toukokuuta 2006( luettu verkossa , kuultu 26. huhtikuuta 2020 ).
  26. "ECHO-oikeusjutut" (versio 20. toukokuuta 2006 Internet-arkistossa ) osoitteessa association-echo.com .
  27. "  Mont Sainte-Odilen kaatuminen: kassaation uhrien omaiset  ", Les Échos ,17. tammikuuta 2010( lue verkossa ).
  28. "Crash Mont Sainte-Odile: kesäkuun lopussa tehty päätös mahdollisesta muutoksenhausta Euroopan ihmisoikeustuomioistuimeen" ( Internet-arkistossa 3. maaliskuuta 2016 päivätty versio ) , Le Parisien ,28. toukokuuta 2011.
  29. "  Mont Sainte Odilen kaatuminen: Oikeudellisen tutkinnan kaikkien hitausluokkien ennätys  " osoitteessa crashdehabsheim.net ( katsottu 26. huhtikuuta 2020 ) .
  30. Anne de Chalendar, "  Crash du Mont Sainte-Odile: ECHO-yhdistyksen loppu  " , France Info ,14. huhtikuuta 2014(käytetty 26. huhtikuuta 2020 ) .
BEA: n loppuraportti ( lue verkossa )
  1. Luku 16.1
  2. Luku 16.2
  3. Luku 15.11
  4. Luku 15.12
  5. Luku 1.1
  6. osa 116.14
  7. tuntematon luku
  8. Luku 22.33
  9. Luku 22.12
  10. Luku 22.6, erityisesti 22.64 (johtopäätös)
  11. Luvut 16.3 ja 22.36

Liitteet

Aiheeseen liittyvät artikkelit

Bibliografia

Televisio-dokumentti

Ulkoiset linkit