KLM Cityhopper -lento 433 | ||||
KLM Cityhopper Saab 340, joka on samanlainen kuin onnettomuudessa. | ||||
Onnettomuuden ominaisuudet | ||||
---|---|---|---|---|
Päivämäärä | 4. huhtikuuta 1994 | |||
Tyyppi | Epätasainen kiihtyvyys kiertämisen aikana, mikä johtaa kaatumiseen | |||
Syyt | Aluksella olevien laitteiden vika, joka johtaa luotsausvirheisiin | |||
Sivusto | Amsterdamin lentokenttä Schiphol , Alankomaat | |||
Yhteystiedot | 52 ° 17 ′ 26.16 ″ pohjoista, 4 ° 44 ′ 59.28 ″ itään | |||
Laitteen ominaisuudet | ||||
Laitetyyppi | Saab 340 | |||
Yhtiö | KLM Cityhopper | |||
N o Tunnistaminen | PH-KSH | |||
Lähtöisin | Amsterdamin lentokenttä Schiphol , Alankomaat | |||
määränpää | Cardiffin kansainvälinen lentokenttä , Wales | |||
Vaihe | Lasku | |||
Matkustajat | 21 | |||
Miehistö | 3 | |||
Kuollut | 3 (kapteeni ja 2 matkustajaa) | |||
Haavoittunut | 9 | |||
Selviytyneet | 21 | |||
Maantieteellinen sijainti kartalla: Alankomaat
| ||||
Lento KLM Cityhopper 433 oli reittilennolla Amsterdam on Alankomaiden ja Cardiffin vuonna Walesissa , hoitaa Saab 340 varten KLM Cityhopper , rekisteröity PH-KSH rekisteröintiä, kaatui aikana laskeutuminen hätätilanteessa vuonna 1994.
Lentokone mukana oli Saab 340B rekisteröity PH-KSH, joka oli tehnyt ensilentonsa vuonna 1990. Kone oli virtansa kahdesta General Electric CT7-9B akseliturbiinimoottoreita moottorit ja oli kertynyt 6558 tuntia onnettomuuden aikaan.
Kapteeni , Gerrit Lievaart, 37, oli työskennellyt KLM Cityhopper lähtien 2. maaliskuuta 1992. Hänellä oli yhteensä 2605 lentotuntia, joista 1214 oli Saab 340 lentoyhtiön lentäjä upseeri , Paul Stassen, iältään 34 vuotias, oli työskenteli yrityksessä 27. tammikuuta 1992 lähtien. Hänellä oli yhteensä 1718 lentotuntia, joista 1334 tuntia Saab 340: llä.
Kone lähti Amsterdamin Schipholin lentokentältä klo 12 h 19 . Tällä lennolla päivystävä lentäjä (PF) oli komentaja. Yksitoista minuuttia lentoonlähdön jälkeen klo 12 h 30 kuljettajille ilmoitetaan lautajärjestelmästä sanomalla, että moottori numero 2 (oikea moottori) kärsii alhaisesta öljynpaineesta. Kapteeni asetti sitten moottorin joutokäyntiin sen säilyttämiseksi. Öljynpainemittari osoitti kuitenkin edelleen paineen olevan yli 50 PSI, selvästi yli 30 PSI (tämän lentokoneen vähimmäisraja), mikä osoitti, että varoitus oli todennäköisesti väärä.
Ohjaajat eivät koskaan palauttaneet moottoria korkeammalle työntövoimalle ja jättäneet sen aina tyhjäkäynnille, vaikka he olisivat oppineet tarkistuslistasta , että moottorin pysäyttäminen ei ollut tarpeen tässä tapauksessa. Tämän jälkeen miehistö päätti jatkaa lentoa lentokäsikirjan suositusten mukaisesti.
Vaikka lentokone saavutti lentopinnan FL170 (17000 jalkaa eli 5182 metriä), Saab 340 ei voinut enää jatkaa kiivetä, koska sen oikea moottori ei enää tarjota tarvittavan tehon (koska se oli joutokäynnillä), jotta kone jatkaa nousua. Miehistö on tulkinnut ongelman ja tunnusomaista se epäonnistumisena oikean moottorin ja antoi hätä ” Pan-Pan ” puhelun, jossa pyydetään palaamaan Amsterdamin Schipholin lentokentälle .
Viimeisen lähestymisen aikana, 90 jalan korkeudella, kapteeni päätti tehdä ylityksen, koska nopeus ei ollut riittävä laskeutumiseen. Hän antoi täydellä kaasulla, maksimiteholla moottorin nro 1, mutta ilmeisesti unohti oikean moottorin, joka oli vielä tyhjäkäynnillä. Oikean moottorin ollessa vielä joutokäynnillä lentokone kääntyi oikealle, nousi jyrkästi , pysähtyi ja iski maahan 80 asteen kulmassa. Aluksella olleista 24 ihmisestä 3 tapettiin, mukaan lukien kapteeni ja 2 matkustajaa. 21 eloonjääneestä 9 sai vakavia vammoja, mukaan lukien perämies. Iskusta johtuvan amnesian vuoksi hän ei voinut muistaa onnettomuutta.
Alhaisen moottorin öljynpaineen varoitusvalo osoittautui palaavan kytkimen oikosulun takia. Se oli ainoa tekninen vika, joka tapahtui koneessa. Todellisuudessa moottorin öljynpaine ei ollut ongelma. Tämän seurauksena tutkijat ilmoittivat, että onnettomuus johtui ohjaajan virheistä.
Ensinnäkin, lentäjät, tutustuneet lentokäsikirjaan ja ongelmaan liittyvään tarkistuslistaan, päättivät jatkaa lentoa. Kapteeni ei kuitenkaan palauttanut moottorin työntövoimaa. Siksi nousu suoritettiin yhdellä moottorilla.
Ensimmäisen moottorin tehoraja saavutettiin 17 000 jalan korkeudessa. Nousun jatkamiseksi olisi ollut tarpeen palauttaa työntövoima moottorista nro 2. Ongelma olisi voitu ratkaista, jos kapteeni olisi palauttanut oikean moottorin työntövoiman. Sen sijaan kaksi lentäjää päättelevät teknisestä viasta ja päättävät palata lähtöpisteeseensä.
Alankomaiden ilmailuneuvosto (nykyisin OVV ) tutki onnettomuutta. Loppuraportti julkaistiin lokakuussa 1995.
Vikojen tulkintavirheiden ja moottoreiden käytön virheiden aikana kierron aikana raportissa tuomitaan myös miehistön resurssien hallinta, jota käytännössä ei ollut olemassa, kapteeni tekee melkein kaiken. Lopuksi kapteenin harjoittelutiedot paljastivat, että hän oli epäonnistunut kahdessa simuloidussa moottorin vikatarkastuksessa ja että viimeisimmässä tarkastuksessaan hän oli saanut "vakio miinus" -luokituksen, alimman läpäisyarvon.
Loppuraportin lopussa tutkijat ilmoittivat onnettomuuden syyn olevan:
”Lennonohjaimien väärä käyttö epäsymmetrisen kiertomatkan aikana, mikä johtaa hallinnan menettämiseen. "
Seuraavat vaikuttavat tekijät on myös lisätty:
Viisi turvallisuussuositusta annettiin onnettomuuden ja loppuraportin julkaisemisen jälkeen.
Onnettomuudesta oli kyse Air Crash -televisiosarjassa nimeltä "Fatal Approach" (kausi 19 - jakso 3).
: tämän artikkelin lähteenä käytetty asiakirja.