Keratokonus

Keratokonus Tämän kuvan kuvaus, myös kommentoitu alla Keratokonuksen tunnusomainen "kartiomainen sarveiskalvo" . Avaintiedot
Erikoisuus Silmälääketiede ja optometria
Luokittelu ja ulkoiset resurssit
CISP - 2 F99
ICD - 10 H18.6
CIM - 9 371,6
OMIM 148300
Sairaudet 7158
MedlinePlus 001013
eLääketiede 1194693
eLääketiede oph / 104 
MeSH D007640

Wikipedia ei anna lääkärin neuvoja Lääketieteellinen varoitus

Kartiopullistuma (Kreikan keratoseborrooisia "torvi", "kiimainen" ja konos "kartio") on rappeuttava sairaus on silmän joka johtaa menetykseen kaarevuus sarveiskalvo , joka vie muodoltaan kartio .

Keratokonus voi aiheuttaa merkittäviä vääristymiä näkökyvyssä , mikä johtaa useisiin kuviin, juoviin ja hyperherkkyyteen valolle . Keratokonus on yleisin sarveiskalvon dystrofia . Tämä tauti vaikuttaa alle yhteen kahdesta tuhannesta ihmisestä (tunnustettu harvinaiseksi sairaudeksi) ja näyttää vaikuttavan kaikkiin maailman väestöryhmiin, vaikka sen esiintyvyys on selvempi aasialaisten keskuudessa.

Tauti diagnosoidaan tyypillisesti potilaan murrosiässä ja saavuttaa edistyneimmän vaiheensa noin 20-30 vuoden iässä.

Keratokonus on vähän tunnettu tauti, jonka syyt ovat epävarmat. Sen eteneminen diagnoosin jälkeen on edelleen arvaamaton ja suhteellisen hidas. Jos se vaikuttaa molempiin silmiin, näön heikkeneminen voi vaikuttaa potilaan kykyyn ajaa autoa tai lukea normaalisti. Useimmissa tapauksissa korjaavat linssit (tai piilolinssit) ovat riittävän tehokkaita, jotta potilas voi jatkaa laillista ajamista ja palata normaaliin toimintaan. Taudin jatkuva eteneminen voi johtaa leikkaukseen, mukaan lukien sarveiskalvonsiirrot. Näistä epävarmuustekijöistä huolimatta keratokonusta voidaan hallita onnistuneesti erilaisilla lääketieteellisillä tai kirurgisilla tekniikoilla, usein vain vähän tai ei ollenkaan potilaan elämänlaadun heikkenemisellä. Tämä tauti ei aiheuta sokeutta .

Historiallinen

Se on väitöskirja 1748, että Saksan silmälääkäri Burchard Mauchard tarjoaa vanhin kuvauksen keratoconus jota hän kutsuu pullistuma diaphanum . Selkeä kuvaus tästä taudista annettiin kuitenkin vasta vuonna 1854, jolloin britti John Nottingham erotti sen muista sarveiskalvon aneurysmoista . Nottingham kertoo "pallomaisen sarveiskalvon" tapauksista, jotka kiinnittivät hänen huomionsa, ja kuvaa useita taudin klassisia piirteitä, kuten kaksoisnäkö ( diplopia ), sarveiskalvon heikkous ja vaikeudet pitää korjaavia lasia potilaan näköä varten. Vuonna 1859, British kirurgi William Bowman käytti oftalmoskoopilla (keksi saksalainen fyysikko Hermann von Helmholtz ) diagnosoida keratoconus, ja kuvattu kuinka kallistaa peili väline, jotta voidaan paremmin erottaa kartiomainen muoto sarveiskalvon. Bowman yrittää myös palauttaa näkökyvyn vetämällä iiriksestä sarveiskalvon läpi työnnetyllä ohuella koukulla ja venyttämällä oppilasta pystysuoran reikäreiän läpi (esimerkiksi kissoilla nähty muoto). Hän kertoo saavuttaneensa menestystä tällä tekniikalla palauttamalla näön 18-vuotiaasta naisesta, joka ei ole tähän mennessä kyennyt laskemaan sormiaan kahdeksan tuuman etäisyydeltä  . Vuonna 1869, kun sveitsiläinen silmätautien edelläkävijä Johann Horner kirjoitti tutkielman keratokonuksen hoidosta , tauti oli jo saanut nykyisen nimensä. Tuolloin saksalaisen johtavan silmälääkärin Albrecht von Gräfen hyväksymä hoito on yritys fyysisesti uudistaa sarveiskalvo kemiallisella cauterisaatiolla hopeanitraattiliuoksella ja aineen levittämisellä, joka saa oppilaan supistumaan ( mioosi ). paineen käyttö. Vuonna 1888 keratokonuksen hoidosta tuli yksi ensimmäisistä piilolinssien käytännön sovelluksista , jonka ranskalainen fyysikko Eugène Kalt kehitti äskettäin. Hän teki lasikuoren, joka paransi näkökykyä puristamalla sarveiskalvon säännöllisempään muotoon.

Koska alusta XX : nnen  vuosisadan tutkimus keratokonus on parantanut tietämys sairaudesta ja suuresti laajentaneet hoitovaihtoehtoja.

Syyt ja mekanismit

Tutkimuksesta huolimatta keratokonuksen syyt ovat edelleen mysteeri. Mukaan Yhdysvaltain National Kartiopullistuma Foundation , on todennäköistä, että tämä vahinko voi johtua yhdistelmästä useita tekijöitä: geneettisten, ympäristö- ja huokoinen, ja jokainen pystyy aiheuttamaan taudin puhkeamista. Kun sopimus, tauti kehittyy asteittainen liukeneminen Bowmanin kerroksen , kalvon välillä epiteelin ja sarveiskalvon ja strooman , yleensä muodostavat suurimman osan paksuus tämän elimen. Kun kaksi viimeksi mainittua joutuvat kosketuksiin, sarveiskalvon rakenteelliset ja solumuutokset vaarantavat sen eheyden ja johtavat taudille ominaiseen turvotukseen. Missä tahansa keratokonus-sarveiskalvossa voidaan havaita degeneratiivisen ohenemisen alueita, jotka ovat rinnakkain parantavaa vahinkoa kärsivien alueiden kanssa.

Potilaan kokemalla visuaalisella muodonmuutoksella on kaksi selitystä, joista toinen on sarveiskalvon pinnan epäsäännöllinen muodonmuutos, toinen arpia, joka tapahtuu kaikkein alttiimmilla alueilla. Nämä tekijät johtavat sarveiskalvon alueiden muodostumiseen, jotka voivat muodostaa kuvan verkkokalvon eri paikoissa aiheuttaen monokulaarisen polyopian oireen. Vaikutus voi pahentua heikossa valaistuksessa, jossa pimeään sopeutunut oppilas laajenee: se altistaa verkkokalvon ja tarkemmin makulan sarveiskalvon suuremmalle epäsäännölliselle pinnalle. Merkinnät näyttävät olevan osa sarveiskalvon hajoamista. Eräs tutkimus kuitenkin viittaa siihen, että piilolinssien hankautuminen voi lisätä tätä todennäköisyyttä kahdesti tai enemmän. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että keratoconus sarveiskalvot merkkejä lisääntyneestä metabolisen aktiivisuuden kautta proteaaseja , luokka entsyymejä, jotka hajottaa joitakin kollageenin läsnä strooman sarveiskalvon, samanaikaisesti vähentää sitä. Ilmentymisen proteaasi -inhibiittorin entsyymin geeni . Muut tutkimukset ovat ehdottaneet, että aldehydidehydrogenaasin entsyymin vähentynyt aktiivisuus voi olla vastuussa vapaiden radikaalien ja hapettavien lajien tuotannosta sarveiskalvossa. Patogenetiikan lisäksi näyttää todennäköiseltä, että sarveiskalvon vaurio johtaa sen paksuuden ja biomekaanisen lujuuden vähenemiseen.

Geneettinen alttius keratokonukselle on havaittu, ja joissakin perheissä tauti on perinnöllinen, samoin kuin kaksosilla. Todennäköisyyttä sairastumiseen, kun perheenjäsen kärsii, ei ole vielä määritelty selkeästi, lukumäärä on 6-19%. Vastaava geeni ei ole vielä tunnistettu: kaksi tutkimusta, eristetty ja suurelta osin homogenetic yhteisöt ovat antaneet ristiriitaisia tuloksia paikallistamiseen geenin tasolla kromosomien 16q ja 20q . Useimmat geneettiset tutkimukset ovat kuitenkin yhtä mieltä autosomaalisen hallitsevan perinnöllisyyden mallista . Keratokonusta diagnosoidaan myös useammin ihmisillä, joilla on Downin oireyhtymä tai trisomia 21, vaikka tämän yhteyden syitä ei ole vielä määritelty selvästi. Keratokonukseen on liittynyt tiettyjä allergisia sairauksia , kuten astma ja ekseema . Useat tutkimukset viittaavat siihen, että voimakas silmän hankaus voi edistää keratokonuksen etenemistä ja että tätä käytäntöä ei tulisi suositella voimakkaasti näille potilaille.

Epidemiologia

National Eye Institute kertoo, että Kartiopullistuma on yleisin sarveiskalvorappeuman Yhdysvalloissa, joka vaikuttaa noin joka 2000 amerikkalaiset, mutta joitakin raportteja mainita osuus 1 500 Tämä epäjohdonmukaisuus voi johtua vaihteluista diagnostiset kriteerit, jotka joissakin tapaukset tulkitsevat vakavan astigmatismin keratokonukseksi ja päinvastoin . Pitkäaikainen tutkimus osoitti, että vuotuinen ilmaantuvuus oli 2 tapausta 100 000 asukasta kohti. Miehet, naiset ja kaikki etniset ryhmät altistuvat sille samassa suhteessa, vaikka jotkut viimeaikaiset tutkimukset herättävät epäilyksiä tästä aiheesta, mikä viittaa siihen, että naisilla on enemmän esiintyvyyttä. Sen laajuus vaihtelee kuitenkin käytetyn kirjallisuuden mukaan. Englanninkielisessä tutkimuksessa ehdotettiin myös, että aasialaista syntyperää olevat ihmiset kärsivät keratokonuksesta 4,4 kertaa todennäköisemmin kuin valkoihoiset ihmiset, ja että heillä olisi myös aikaisempi vaikutus.

Keratokonus on yleensä kahdenvälinen (vaikuttaa molempiin silmiin), vaikka vääristymät ovat usein erilaiset kahdelle sarveiskalvolle. Yksipuoliset tapaukset ovat harvinaisempia, mutta ne voidaan aliarvioida, jos kohtalainen näkeminen molempien silmien paremmasta osasta on yksinkertaisesti alle kliinisen havaitsemisen rajan. On tavallista, että keratokonus diagnosoidaan ensin yhdessä silmässä eikä jonkin aikaa toisessa silmässä. Taudin edetessä molemmissa silmissä visio "varhain diagnosoidussa" silmässä pysyy usein heikentyneenä kuin vastakkaisen silmän.

Ominaisuudet

Oireet

Keratokonusta sairastavat ihmiset huomaavat yleensä pienen näön hämärtymisen ja tulevat lääkäriinsä hakemaan korjaavia linssejä lukemista tai ajamista varten. Ensimmäisten oireiden jälkeen nämä oireet eivät välttämättä ole erilaisia ​​kuin muut silmän taittovirheet . Taudin edetessä visio heikkenee, joskus hyvin nopeasti. Visio alentuu kaikilla etäisyyksillä, ja hämäränäön usein vähenee. Muutamilla yksilöillä on heikentynyt näkökyky yhdessä silmässä kuin toisessa. Joillakin ihmisillä kehittyy valonarkuus (yliherkkyys valolle), pakotus kutistua lukemaan tai silmien kutina. Kipua on yleensä vähän tai ei lainkaan. Klassisen keratokonuksen oire on useiden haamukuvien havaitseminen, joka tunnetaan nimellä "monokulaarinen polyopia". Tämä vaikutus näkyy selkeimmin suurikontrastisessa kentässä, kuten valopiste tummalla taustalla: Keratokonuksen omaava henkilö näkee vain yhden pisteen sijasta monia kuvia pisteestä kaoottisesti järjestettynä. Tyypillisesti kuvien järjestely ei muutu päivästä toiseen, mutta ajan myötä se saa usein uusia muotoja. Yleensä potilaat huomaavat myös vääristyneiden raitojen esiintymisen valonlähteiden ympärillä. Joskus jotkut potilaat huomaavat myös, että kuvat liikkuvat suhteellisen toisiaan kohti sydämensä rytmiä .

Merkit ja diagnoosi

Ennen muita fyysisiä tutkimuksia keratokonuksen diagnoosi alkaa usein potilaan sairaushistoriaan (silmäsairaus tai näköhäiriö, joka voi vaikuttaa näköön, ja sukututkimuksessa esiintyneestä silmäsairaudesta) oftalmologisella arvioinnilla. Se jatkuu päävalituksen ja muiden visuaalisten oireiden arvioinnilla.

Silmätutkimusta, kuten tavallista Snellen-testiä (lukemalla pienempiä ja pienempiä kirjaimia), käytetään sitten näöntarkkuuden määrittämiseen . Silmätutkimusta voidaan täydentää mittaamalla sarveiskalvon paikallinen kaarevuus manuaalisella keratometrillä (sarveiskalvon ulkoisen kaarevuuden mittauslaite), mikä havaitsee epäsäännöllisen astigmatismin, mikä viittaa keratokonuksen mahdollisuuteen. Vakavat tapaukset voivat ylittää laitteen mittausominaisuudet. Toinen indikaatio voidaan antaa retinoskopialla (silmän taittotilan mittaus), jonka aikana valoaukko projisoidaan potilaan verkkokalvolle . Potilaan silmän heijastama valo aiheuttaa heijastuksia, joita lääkäri on havainnut. Keratokonus on yksi oftalmologisista patologioista, jolla on "saksin heijastus": Valoheijastuksella on homogeenisuuden sijaan tumma keskus, joka jakaa sen kahteen haaraan. Jos epäillään keratokonusta, silmälääkäri etsii taudille muita ominaispiirteitä tutkimalla sarveiskalvoa. Pitkälle edennyt tapaus on yleensä melko ilmeinen tutkijalle, ja tutkija voi ennustaa yksiselitteisen diagnoosin ennen erikoistuneempaa tutkimusta. Lähemmässä tutkimuksessa keratoconus-silmien ympärillä voidaan havaita oliivinvihreästä kelta-ruskeaan pigmenttirengas, joka tunnetaan nimellä Fleischer-rengas .

Fleischerin rengas, joka johtuu raudan laskeutumisesta sarveiskalvon epiteeliin, on hienovarainen, eikä sitä voida aina havaita kaikissa tapauksissa, mutta se tulee selvemmäksi analysoitaessa sinikobolttisuodattimella. Vastaavasti 50%: lla potilaista on "Vogt's striae", jotka ovat sarveiskalvon hienoja viivoja, jotka johtuvat sen venytyksestä ja ohenemisesta. Raidat katoavat väliaikaisesti, kun silmämunaan kohdistetaan kevyttä painetta. Hyvin voimakas kartio voi luoda alemman silmäluomen V-muotoisen kuvion, kun katse suuntautuu alaspäin, jota kutsutaan "Munsonin merkiksi". Muut keratokonuksen kliiniset oireet ovat yleensä jo kauan ennen kuin Munsonin merkki tulee ilmeiseksi. Siksi, vaikka se onkin taudin klassinen merkki, sillä ei yleensä ole ensisijaista merkitystä diagnostisessa prosessissa.

Manuaalinen keratoskooppi, jota kutsutaan myös ”Placido-levyksi”, voi tarjota sarveiskalvon pinnan yksinkertaisen, ei-invasiivisen visualisoinnin heijastamalla sarjaan samankeskisiä valopiirejä. Selvempi diagnoosi voidaan saada sarveiskalvon topografialla, jonka aikana automaattinen instrumentti heijastaa sarveiskalvoon valokuvion ja määrittää sen topologian digitaalisen kuvan analyysin perusteella. Topografinen kartta näyttää kaikki sarveiskalvon epämuodostumat, keratokonus on merkitty tyypillisellä kaarevuuden kasvulla, joka yleensä sijaitsee silmän keskilinjan alapuolella. Tekniikka voi tallentaa tilannekuvan kannan asteesta ja suuruudesta, jota voidaan käyttää vertailukohtana sen etenemisnopeuden mittaamiseksi. Se on ensiarvoisen tärkeä, koska sen avulla tauti voidaan havaita sen alkuvaiheessa, kun muut oireet eivät ole vielä ilmeisiä.

Kun keratokonus on havaittu, sen merkitysaste voidaan määrittää useilla toimenpiteillä:

Näiden termien käytöllä on kuitenkin taipumus laskea sarveiskalvon topografian lisääntyessä.

Evoluutio

Tyypillisesti keratokonuspotilailla on lievä astigmatismi , joka havaitaan yleensä murrosiän alkaessa , ja tauti diagnosoidaan myöhään teini-ikäisinä tai jopa 20 vuoden kuluttua. Harvinaisissa tapauksissa keratokonusta voi esiintyä lapsilla tai aikuisiässä. Taudin diagnoosi hyvin nuorena voi viitata suurempaan vakavuusriskiin aikuisiässä.

Potilaan näkö voi vaihdella muutaman kuukauden ajan, mikä johtaa usein lääkemääräysten muutoksiin, mutta tilanteen pahenemisen myötä piilolinsseistä tulee pakollisia useimmissa tapauksissa. Taudin kulku voi kuitenkin olla melko vaihteleva: se voi pysyä vakaana joillakin potilailla vuosia tai jopa loputtomiin, kun taas toisilla se voi edetä hyvin nopeasti. Yleisimmin keratokonus etenee 10-20 vuoden ajan ennen taudin vakauttamista.

Kehittyneemmissä tapauksissa sarveiskalvon turpoaminen voi johtaa paikalliseen sarveiskalvon sisäisen kerroksen Descemetin membraanin repeytymiseen . Kammionesteen etukammiosta silmän sitten tunkeutuu sarveiskalvon ennen Descemet n kalvo sulkeutuu uudelleen. Silmäkivun puhkeaminen ja äkillinen näön menetys sarveiskalvon ollessa läpikuultavan maitomaisen valkoisen ulkonäön tunnetaan sarveiskalvon hydropsina .

Vaikka merkit ovat pätemättömiä potilaalle, oireet ovat yleensä väliaikaisia ​​ja sarveiskalvo palautuu alkuperäisen läpinäkyvyytensä 6-8 viikon kuluttua. Palautumista voidaan auttaa ei-kirurgisesti sitomalla osmoottisella suolaliuoksella. Vaikka hydropit aiheuttavat yleensä eniten sarveiskalvon arpia, ne antavat joskus potilaan hyötyä tasaisemmasta kartiosta, mikä helpottaa piilolinssien asentamista. Hyvin satunnaisesti ja äärimmäisissä tapauksissa sarveiskalvo ohenee siihen pisteeseen, että tapahtuu osittainen repeämä, mikä johtaa pieneen turvotukseen, joka on täynnä sarveiskalvossa näkyvää helmimaista nestettä. Kun näin tapahtuu, sarveiskalvonsiirto voi olla tarpeen tai jopa kiireellistä estämään täydellinen repeämä, joka voi johtaa silmän menetykseen.

Differentiaalinen diagnoosi

Muut tulehduksettomat silmäsairaudet, yleensä harvinaisempia kuin keratokonus, voivat myös aiheuttaa sarveiskalvon ohenemista.

Keratoglobe

Keratoglobe, jota kutsutaan myös pallomaiseksi phyloma pellucidaksi, on hyvin harvinainen tila, joka voidaan yhdistää geneettisesti keratokonukseen. Se aiheuttaa sarveiskalvon ohenemista, lähinnä reunoilla, jolloin pallomainen ja hieman suurentunut silmä.

Marginaalinen pellusidegeneraatio

Marginaalinen pellusidegeneraatio aiheuttaa ohenemista kapealla 1 - 2  mm leveällä kaistalla , tämä alue itsessään erotetaan limbusta normaalilla sarveiskalvon alueella 1-2  mm leveällä. Se voi aiheuttaa vakavaa ja usein epäsäännöllistä hajataittoa, joka voidaan useimmissa tapauksissa korjata silmälaseilla.

Keratoconus ja Posterior Keratoconus ovat samankaltaisista nimistään huolimatta kaksi erillistä ehtoa. Posterior keratokonus on harvinainen poikkeama, usein syntymästä lähtien, mikä aiheuttaa sarveiskalvon takapinnan progressiivisen ohenemisen. Posterior keratokonus vaikuttaa yleensä vain yhteen silmään.

Hoidot

Linssit

Alkuvaiheessa keratoconus, reseptiä lasit saattaa riittää oikea kohtalainen hajataitteisuutta . Taudin edetessä silmälasit eivät välttämättä enää tarjoa potilaalle tyydyttävää näöntarkkuutta, ja suurin osa silmälääkäreistä kääntyy piilolinssien puoleen.

Keratokonuspotilailla piilolinssit parantavat näkökykyä käyttämällä kyynelnestettä sarveiskalvon epäsäännöllisen pinnan ja linssin tasaisen säännöllisen sisäpinnan välisten aukkojen täyttämiseksi, mikä luo sileämmän sarveiskalvon vaikutuksen. Keratokonukselle on kehitetty erityyppisiä erikoistuneita piilolinssejä, ja sairastuneille löytyy sekä sarveiskalvon olosuhteisiin erikoistuneita lääkäreitä että keratokonuspotilaiden kokeneita piilolinssikoostajia. Epäsäännöllinen kartio on haaste, ja kokoonpanija yrittää tuottaa linssin, jolla on optimaalinen kosketus, vakaus ja kallistuma. Joitakin hienosäätöjä kokeilun ja virheen kautta voi olla tarpeen.

Perinteisesti keratokonuksen piilolinssit ovat olleet niin sanottuja kovia lajikkeita , joissa linssi on jäykkä, mutta silti kaasua läpäisevä, vaikka valmistajat ovat tuottaneet myös pehmeän lajikkeen  ; tai hydrofiiliset linssit . Pehmeällä linssillä on taipumus mukautua sarveiskalvon kartiomaiseen muotoon, mikä heikentää sen tehokkuutta. Tämän torjumiseksi on kehitetty hybridilinssejä, jotka ovat sekä keskellä kovia että pehmeitä kehällä. Pehmeät tai hybridilinssit eivät kuitenkaan ole tehokkaita kaikille potilaille.

Muutamille potilaille on myös hyvä näkökorjaus ja mukavuus niin kutsutulla selkäpuvulla , jossa kovia linssejä käytetään pehmeiden linssien päällä, jotka molemmat tarjoavat jonkin verran näkökorrektiota. Selkäpuolinen linssi käyttää pehmeää linssiä, jossa on hiottu keskiosa jäykän linssin hyväksymiseksi. Selkäsaumalinssiyhdistelmän asentaminen vaatii jonkin verran kokemusta jälkimmäisen kokoonpanijalta ja suvaitsevaisuutta keratokonuspotilaalta. Skleraalilinssejä määrätään joskus pitkälle edenneiden tai erittäin epäsäännöllisten keratokonustapausten tapauksessa, nämä linssit peittävät suuremman silmäalueen ja voivat siten tarjota paremman vakauden. Linssien suuri koko voi tehdä niistä epämiellyttäviä tai epämukavia joillekin potilaille. Niiden helpompi käsittely voi kuitenkin antaa mahdollisuuden suosia vähemmän näppäryyttä omaavia potilaita, kuten vanhuksia.

Kirurgiset vaihtoehdot

Sarveiskalvonsiirto

Noin 10-25% keratokonustapauksista etenee pisteeseen, jossa näkökorrektio lasilla tai linssillä ei enää ole tyydyttävää, sarveiskalvon ohuus muuttuu liian suureksi tai sarveiskalvon merkintä piilolinssi itsessään voi aiheuttaa ongelmia. Sarveiskalvon tai "transfixing keratoplastia" (tai tunkeutuva) Sitten tarvitaan. Keratokonus on yksi yleisimmistä keratoplastiaan johtavista syistä, ja se on tyypillisesti neljännes tällaisista toimenpiteistä.

Kirurgi sieppaa linssin vastaanottajan sarveiskalvokudoksesta ja sijoittaa sitten luovuttajansiirteen sinne, yleensä käyttämällä yksittäisten ja rutiininomaisia ompeleita . Sarveiskalvo ei tarvitse suoraa verenkiertoa, joten veriryhmien tai HLA: n yhteensopivuutta ei vaadita, hylkimisongelma ei ole yleinen tapa, toisin kuin muut elinsiirrot.

Toipumisjakso voi kestää 4-6 viikkoa ja täydellinen leikkauksen jälkeinen näön vakauttaminen kestää usein vuoden tai enemmän, mutta useimmat elinsiirrot ovat hyvin vakaita pitkällä aikavälillä. Kansallinen keratoconus -tietokanta kertoo, että tunkeutuvalla keratoplastialla on korkein onnistumisprosentti kaikista elinsiirtomenettelyistä: keratokonuksen erityistapauksessa sen onnistumisaste voi olla 95% tai enemmän. Käytetyt ompeleet liukenevat yleensä 3-5 vuoden aikana, mutta yksittäiset ompeleet voidaan poistaa paranemisen aikana, jos ne aiheuttavat ärsytystä potilaalle. Yhdysvalloissa sarveiskalvonsiirrot keratokonuksen hoitamiseksi suoritetaan yleensä yksinkertaisessa sedaatiossa . Muissa maissa, kuten Australiassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa, leikkaus tehdään yleensä yleisanestesiassa . Kaikki tapaukset edellyttävät silmäkirurgin seurantaa useita vuosia. Usein näkö paranee merkittävästi leikkauksen jälkeen, mutta vaikka näöntarkkuus ei parane, potilaat voivat hyötyä helpommin korjaavista lasista, koska sarveiskalvo on palannut normaalimpaan muotoon parantumisen loputtua. Sarveiskalvonsiirron komplikaatiot liittyvät useimmiten sarveiskalvon kudoksen vaskularisaatioon, koska se voi aiheuttaa siirteen hylkäämisen.

Näön menetys on hyvin harvinaista, vaikka vaikea korjata näkemystä on mahdollista. Hylkäämiseksi yritetään usein toista translaatiota, joka onnistuu usein.

Keratokonus ei normaalisti ilmesty uudelleensiirretyssä sarveiskalvossa. joitain tapauksia on havaittu, mutta ne johtuvat yleensä alkuperäisen sarveiskalvon epätäydellisestä leikkaamisesta tai luovuttajakudoksen puutteellisesta tutkimuksesta. Keratokonuksessa tehtyjen sarveiskalvonsiirtojen pitkän aikavälin näkymät ovat yleensä suotuisat, kun paraneminen on tapahtunut ja useita vuosia on kulunut ongelmitta.

DALK-siirto

Yksi tapa vähentää hylkimisriskiä on käyttää viimeaikaista tekniikkaa nimeltä Deep Anterior Lamellar Keratoplasty , lyhennettynä DALK . Tämän tyyppisessä elinsiirrossa vain ulompi epiteeli ja sarveiskalvon pääosa, strooma, korvataan, potilaan endoteelikerros säilyy, mikä antaa rakenteellisen täydentävyyden siirretylle sarveiskalvolle. Koska siirteen hyljintä alkaa yleensä endoteelista, hylkimisriski pienenee huomattavasti.

Lisäksi on mahdollista siirtää lyofilisoitua kudosta, tämä prosessi siten elvyttää jälkimmäistä vähentäen merkittävästi hylkimisriskiä.

Jotkut kirurgit haluavat poistaa luovuttajan epiteelin, toiset jättävät luovuttajan solut paikoilleen; Niiden poistaminen voi parantaa näkökykyä hieman, mutta tämä kulkee käsi kädessä näön palautumisajan pidentymisen kanssa.

Harvoin tunkeutumaton keratoplastia, jota kutsutaan "epikeratoplastiaksi", voidaan suorittaa keratokonuksen tapauksessa. Potilaan sarveiskalvon epiteeli poistetaan ja luovuttajan sarveiskalvosta linssi oksastetaan sen päälle. Menettely on monimutkaisempi ja se suoritetaan harvemmin kuin transfiksoiva keratoplastia, koska tulokset ovat yleensä epäedullisempia. Epikeratoplastiaa voidaan kuitenkin pitää vaihtoehtona monissa tapauksissa, erityisesti nuorille potilaille.

Kalvonsisäisten renkaiden käyttö

Viimeaikainen vaihtoehto sarveiskalvonsiirrolle on sarveiskalvon sisäisten renkaiden asettaminen. Pieni viilto tehdään sarveiskalvon kehälle ja kaksi ohutta polymetyylimetakrylaattikaarta liukastuu sarveiskalvon stromakerrosten väliin pupillin molemmille puolille ennen viillon päättymistä. Segmentit painavat sarveiskalvon kaarevuutta vasten, tasoittamalla kartion piikin ja palauttamalla sarveiskalvon luonnollisempaan muotoon. Paikallispuudutuksessa suoritettu menetelmä tarjoaa palautuvuuden edun, koska se ei aiheuta pysyviä vaurioita silmäkudoksessa.

Kaksi käytettävissä olevaa intrastromarenkaan tyyppiä tunnetaan tuotenimillä "INTACs" ja "Ferrara rings". INTAC: t ovat tasaisempia ja vähemmän keskitetysti sijoitettuja kuin Ferrara-prismasormukset. Elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi INTAC: n ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa likinäköisyyttä varten . Niiden käyttö laajennettiin sitten keratokonuksen hoitoonHeinäkuu 2004. Ferrara-renkaat odottavat FDA: n hyväksyntää Keratoconukselle. Käsitteellisesti tekniikka perustuu läpinäkyvän synteettisen geelin injektointiin strooman saamaan kanavaan. Kun geeli polymeroituu, se jäykistyy ja saa samanlaisia ​​ominaisuuksia kuin ennalta muodostetut renkaat.

Kliiniset tutkimukset intrastromaalisten renkaiden tehosta keratokonuksen hoidossa ovat alkuvaiheessa, ja toistaiseksi saadut tulokset ovat melko rohkaisevia, vaikka niiden on vielä saatava kaikkien silmäkirurgien suostumus. Sormukset tarjoavat hyvät mahdollisuudet parantaa näkemystä, mutta tuloksia ei voida taata, ja joissakin tapauksissa kunto voi jopa pahentua.

Keratoplastian siirtämisen lisäksi hydrofiilisten piilolinssien tai silmälasien käyttö voi silti olla tarpeen jonkinlaisessa näön korjauksessa.

Sarveiskalvon sisäisten renkaiden mahdollisiin komplikaatioihin kuuluvat tahaton tunkeutuminen silmän etukammion läpi, postoperatiiviset sarveiskalvon infektiot ja renkaiden migraatio tai ekstruusio.

Varhaisimmat intrastromaalisten sarveiskalvorenkaiden tutkimukset koskivat kahden segmentin käyttöä sarveiskalvon yleiseen litistämiseen. Viime aikoina havaittiin, että sarveiskalvon kehällä sijaitsevista kartioista voitaisiin saada parempia tuloksia yksinkertaisen INTAC-kaaren avulla. Tämä johtaa kartion ensisijaiseen litistymiseen, mutta myös sarveiskalvon yläpuolisen tasaisen osan lisäämiseen.

Radiaalinen keratotomia

Radiaalinen keratotomia on kirurginen toimenpide, jota kutsutaan taitekerrokseksi, jossa kirurgi tekee viillon sarveiskalvoon muodon muuttamiseksi. Tämä vanha likinäköisyyden kirurginen vaihtoehto korvataan suurelta osin Lasik- menetelmillä (käyttämällä lasersädettä) ja muilla vastaavilla toimenpiteillä. LASIK-menettely on sinänsä vasta-aiheinen keratokonuksen ja sarveiskalvon ohenemisen tapauksessa, koska sarveiskalvon stromakudoksen siirtyminen vahingoittaa lopulta jo ohutta ja haurasta sarveiskalvoa.

Vastaavista syistä säteittäistä keratotomia ei yleensä ole käytetty keratokonuspotilailla. Italialainen klinikka on kuitenkin raportoinut jonkin verran menestystä epäsymmetrisen säteittäisen keratotomy-menettelyn aikana, jossa viillot rajoittuvat yhteen silmän alueeseen. Sarveiskalvon ohuus mitataan ensin pachymetrillä , jonka jälkeen kirurgi tekee viillon 70-80%: n syvyyteen mitatusta paksuudesta. Potilaalle tehdään aluksi valonarkuuden ja näön vaihtelun testit , jotka ovat yhteisiä muiden taitekirurgisten muotojen kanssa.

Sarveiskalvon kollageenin silloitus Riboflaviinin (C3-R) kanssa

Dresdenin teknillisessä yliopistossa kehitetty vuonna 1997 sarveiskalvon kollageenin silloittaminen riboflaviinilla tai sarveiskalvon kollageenin silloittamista on harjoitettu Ranskassa vuodesta 2006. Se on kirurginen hoito, jossa riboflaviini aktivoidaan ultraviolettivalossa noin 30 minuutin ajan tavoitteena lisätä kollageenin silloittumista stroomaan. näin jäykistetty sarveiskalvon kollageeni ei enää aiheuta samoja rasitusrajoituksia sarveiskalvolle, joten sen toivotaan estävän keratokonuksen evoluution tai jopa saavan sen taantumaan. Leikkaus ei voi vapauttaa potilasta näkökorjauksista, mutta voimme toivoa rajoittavan näkökyvyn heikkenemistä ja vähentävän sarveiskalvonsiirron tarvetta .

Tutkimus, joka julkaistiin vuonna 2007 Journal of cataract and refractive surgery -operaatiossa, osoittaisi kaksinkertaisen parannuksen, kun toimenpide yhdistetään INTAC: n intrakorneaalisiin renkaisiin, verrattuna pelkästään INTAC: ien käyttöön. Tekniikka mahdollistaisi taudin hoidon sen ensimmäisistä oireista.

Arvostelut

Kahden kirjallisuuskatsauksen mukaan yksi toteutettiin vuonna 2015 Cochrane Collaborationin toimesta ja toinen julkaistiin kesäkuussa 2017 BioMed Research International  -lehdessä (en) . Silloittamalla voisi pysäyttää etenemisen Kartiopullistuma vähintään vuoden tietyin edellytyksin, mutta tutkimuksissa havaittu esillä sovellettavia menetelmiä kuulusteluissa tuloksiaan Molemmat tarkastelut päätellä tietojen puute johtuu riittämätön määrä vertailukelpoisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, ja siksi, ettei todisteita, jotka suosivat tämän toimenpiteen käyttöä Keratoconus-hoidossa.

Huomautuksia ja viitteitä

  1. (sisään) J. Nottingham Käytännön havainnot ovat kartiomainen sarveiskalvo: ja lyhyessä näköpiirissä sekä muut siihen liittyvät näköviat. Lontoo: J. Churchill, 1854. Kanadan arkistot.
  2. (vuonna) W. Bowman "Me kartiomainen sarveiskalvo ja sen hoito leikkauksella" Oftalmologinen Hosp Rep ja JR Lond Ophthalmic Hosp. 1859; 9.157
  3. (de) JF Horner "Zur Behandlung des Keratoconus " Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde 1869
  4. (in) RM Pearson "Kalt keratokonus ja piilolinssi" Optom Vis Sci. 1989; 66 643 PMID 2677884
  5. (en) Brown D. National Keratoconus Foundation: Tutkimuksen yleiskatsaus. http://www.nkcf.org . käytetty 12. helmikuuta 2006.
  6. (in) JT Barr, BS Wilson, MO Gordon, MJ Rah, C. Riley, PS Kollbaum, K. Zadnik, CLEK-tutkimusryhmä "Sarveiskalvon arpien esiintyvyyden ja ennustavien tekijöiden arviointi keratokonusliiketoiminnan pitkittäisarvioinnissa (CLEK ) Tutkimus » Sarveiskalvo 2006; 25.16 PMID 16331035
  7. (fi) E. Spoerl, G. Wollensak, T. Seiler "Lisääntynyt kestävyys silloitetun sarveiskalvon vastaan entsymaattisella digestiolla" Curr Eye Res. 2004; 29.35 PMID 15370365
  8. (en) TP Gondhowiardjo, NJ van Haeringen, HJ Völker-Dieben HW Beekhuis, JH Kok, G. van Rij, L. Pels, A. Kijlstra "Sarveiskalvon aldehydidehydrogenaasimallien analysointi patologisissa sarveiskalvoissa" Cornea 199 ; 2,146 PMID 8500322
  9. (in) Edwards, CN McGhee, S. Dean "genetiikka keratoconus" Clin kokeilu Ophthalmol. 2001; 29 345 PMID 11778802
  10. (vuonna) K. Zadnik, JT Barr Edrington TB, DF Everett, Mr. Jameson, TT McMahon, JA Shin, JL Sterling, H. Wagner, MO Gordon "Baseline Findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) -tutkimus" Sijoita Ophthalmol Vis Sci. 1998; 39,2537 PMID 9856763
  11. (en) S. Merin , perinnölliset silmäsairaudet: diagnoosi ja hallinta , Taylor & Francis Boca Raton,2005( ISBN  1-57444-839-0 )
  12. (sisään) YS Rabinowitz "Keratoconus" Surv Ophthalmol. 1998; 42,297 PMID 9493273
  13. (in) CW McMonnies, GC Boneham "Keratoconus, allergia, kutina, silmien hankaus ja käsi-dominanssi" Clin Exp Optom. 2003; 86376 PMID 14632614
  14. (in) AM Bawazeer, WG Hodge, B. Lorimer "atopia ja keratoconus: Monimuuttuja-analyysissä" Br J Ophthalmol. 2000; 84834 PMID 10906086
  15. (sisään) B. Jafri H. Lichter, RD Stulting "epäsymmetrinen keratokonus, joka johtuu silmien hankauksesta", sarveiskalvo 2004; 23.560 PMID 15256993
  16. (in) AS Ioannidis L. Speedwell, KK Nischal "Yksipuolinen keratokonus lapsella, jolla on kroonista ja jatkuvaa silmien hankaa" Am J Ophthalmol. 2005; 139356 PMID 15734005
  17. (in) RG Lindsay, AS Bruce, IF Gutteridge "Keratokonus, joka liittyy silmän jatkuvaan hankaukseen punctal-ageneesin takia" Cornea 2000; 19.567 PMID 10928781
  18. (in) Yhdysvaltain kansallinen silmäinstituutti, Tietoja sarveiskalvosta ja sarveiskalvon taudista Keratoconus . Käytetty 12. helmikuuta 2006.
  19. (en) RH Kennedy, WM Bourne, JA Dyer “48 vuoden kliininen ja epidemiologinen tutkimus keratokonuksesta” Am J Ophthalmol. 1986; 101,267 PMID 3513592
  20. (en) Weissman BA, Yeung KK. Keratokonus . eLääketiede: Keratokonus . Käytetty 12. helmikuuta 2006.
  21. (en) JH Krachmer, RS Feder, MW Belin “Keratokonus ja siihen liittyvät tulehduksettomat sarveiskalvon ohenemishäiriöt” Surv Ophthalmol. 1984; 28 293 PMID 6230745
  22. (in) BA Fink, H. Wagner, K. Steger-May, C. Rosenstiel, T. Roediger, TT McMahon, MO Gordon K.Zadnik "Kerotononuserot sukupuolen funktiona" Am J Ophthalmol. 2005; 140,459 PMID 16083843
  23. (vuonna) RA Pearson, B. Soneji, N. Sarvananthan, JH Sandford-Smith "Vaikuttaako etninen alkuperä keratokonuksen esiintyvyyteen tai vakavuuteen? » Silmä 2000; 4625 PMID 11040911
  24. (in) LT Nordan "Keratoconus: diagnoosi ja hoito" Int Ophthalmol Clin. 1997; 37,51 PMID 9101345
  25. (in) Zadnik K , silmätutkimus: mittaukset ja havainnot , WB Saunders Philadelphia,1997( ISBN  0-7216-5209-3 )
  26. (fi) TB Edrington, K. Zadnik, JT Barr "Kartiopullistuma" Optom Clin. 1995; 4.65. PMID 7767020
  27. (in) LJ Maguire, WM Bourne "Varhaisen keratokonuksen sarveiskalvon topografia" Am J Ophthalmol. 1989; 108,107 PMID 2757091
  28. (sisään) P. Carolina, Mr. Andre, B. Kinoshita ja J. Choo, "  Keratokonuksen etiologia, diagnoosi ja hallinta: uusia ajatuksia ja uusia ymmärryksiä  " ( Arkisto • Wikiwix • Archive.is • Google • Mitä tehdä ? ) , Pacific University College of Optometry (käytetty 24. joulukuuta 2014 )
  29. (en) [PDF] D. Gupta D, “  Keratoconus: kliininen päivitys  ” ( Arkisto • Wikiwix • Archive.is • Google • Mitä tehdä? ) (Pääsy 24. joulukuuta 2014 )
  30. (in) LJ Davis "Keratoconus: Nykyinen käsitys diagnoosista ja hoidosta" Wink Eye Screw Care 1997; 9: 13-22 DOI : 10.1016 / S0953-4431 (96) 00201-9
  31. (en) S. Grewal, PR Laibson, EJ Cohen, CJ Rapuano “Akuutit hydrops sarveiskalvon ekteasioissa: niihin liittyvät tekijät ja tulokset” Trans Am Ophthalmol Soc. 1999; 97187 PMID 10703124
  32. (in) P. Rubinstein, S. South "Hybridilinssien käyttö epäsäännöllisen sarveiskalvon hoidossa" Cont Lens Anterior Eye 1999; 22.87 PMID 16303411
  33. (en) K. Yeung, F. Eghbali, BA Weissman "Kliininen kokemus piilolinssillä piilolinssijärjestelmillä on keratokoniset silmät" J Am Optom Assoc. 1995; 66539 PMID 7490414 .
  34. (in) KW Pullum, RJ Buckley "Tutkimus 530 potilaasta Viitattu jäykän kaasua läpäisevän skleraalisen linssin kosketusarviointiin" Cornea 1997; 16.612 PMID 9395869
  35. (sisään) T. Schirmbeck, JS Paula, LF Martin H. Crosio Filho, Romao E. "Tehokkuus ja alhaiset kustannukset keratokonushoidossa jäykillä kaasua läpäisevillä piilolinsseillä" Arq Bras Oftalmol. 2005; 68.219. PMID 15905944
  36. (in) MA Javadi, BF Motlaghin kansanedustaja Jafarinasab, Z. Rabbanikhah, A. Anissian H. Souri, S. Yazdani "Tunkeutuvan keratoplastian tulokset keratokonuksessa" Cornea 2005; 24.941. PMID 16227837
  37. (in) N. Mamalis, CW Anderson, KR Kreisler, MK Lundergan, RJ Olson "Muuttuvat suuntaukset tunkeutuvan keratoplastian indikaatioissa" Arch Ophthalmol. 1992; 110: 1409 PMID 1417539
  38. (in) H. Al-Mezaine, MD Wagoner "Toista tunkeutuva keratoplastia: viitteitä, siirteen ja visuaalisessa lopputuloksessa" Br J Qphthalmol. 2006; 90324 PMID 16488955
  39. (in) RS Rubinfeld, EI Traboulsi, JJ Arentsen, Eagle RC Jr. "Keratoconus-tunkeutuva keratoplastia" Oftalmologinen kirurgia. 1990, 21, 420 PMID 2381677
  40. (in) ® Wagoner, SD Smith, WJ Rademaker, MA Mahmood 'Penetrating keratoplasty vs. epikeratoplastia keratokonuksen kirurgiseen hoitoon » J Refract Surg. 2001; 17138 PMID 11310764
  41. (in) Yhdysvaltain FDA: n uusi humanitaarisen laitteen hyväksyntä INTACS®, "  Prescription Inserts for Keratoconus - H040002  " ( Arkisto • Wikiwix • Archive.is • Google • Mitä tehdä? ) (Pääsy 24. joulukuuta 2014 )
  42. (in) G. Simon, Parel JM, Lee W., GN Kervick "Gel injektio säädettävä keratoplastia" Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1991; 229,418 PMID 1718824
  43. (in) J. Ruckhofer "Kliiniset ja histologiset tutkimukset sarveiskalvorenkaat (ICRS ® , Intacs ® )" Klin Monatsbl Augenheilkd. 2002; 219: 555 PMID 12353173
  44. (en) D. Miranda, M. Sartori, C. Francesconi, N. Allemann, P. Ferrara, M. Campos "Ferraran intrastromaaliset sarveiskalvon rengassegmentit vakavalle keratokonukselle" J Refract Surg. 2003; 19: 645 PMID 14640429
  45. (sisään) BS Boxer Wachler, JP Christie, NS Chandra B.Chou, T.Korn, R.Nepomuceno "Intacs for keratoconus" Oftalmologia 2003; 110: 1031 PMID 12750109
  46. (in) Sharma, BS Boxer Wachler "Yksisegmenttisten ja kaksoissegmenttien intakkien vertailu keratokonus- ja LASIK-jälkeisen ektaasian hoitoon" Am J Ophthalmol. 2006; 141: 891 PMID 16546107
  47. (sisään) NS Jabbur, WJ Stark, WR Green "Sarveiskalvon ektaasia laser-avustamana in situ keratomileusis" Arch. Ophthal. 2001; 119: 1714 PMID 11709027
  48. (in) J. Colin S. Velou "Nykyiset kirurgiset vaihtoehdot keratoconus" J Cataract taittavat Surg. 2003; 29: 379 PMID 12648653
  49. JP Bergmanson, EJ-viljelijä “Paluu alkeelliseen käytäntöön? Radiaalinen keratotomia tarkistettu » Cont Lens Anterior Eye 1999; 22.2 PMID 16303397
  50. (en) M. Lombardi, M. Abbondanza "Asymmetrinen säteittäinen keratotomia keratokonuksen korjaamiseksi" J Refract Surg. 1997; 13: 302 PMID 9183763
  51. (in) E. Spoerl, G. Wollensak, DD Dittert, T. Seiler "Kollageeniin silloitetun sian sarveiskalvon termomekaaninen käyttäytyminen" Ophthalmologica 200; 218: 136 PMID 15004504
  52. "  Crosslinking - CXL - Association kératoconus - Le site des cornées KC ...  " , osoitteessa www.keratocone.net (käytetty 29. toukokuuta 2017 )
  53. (in) CCK Chan, herra Sharma, BS Boxer Wachler "vaikutus huonompi segmentin Intacs sarveiskalvon kollageenin kanssa ja ilman silloittamalla riboflaviini (C3-R) on keratoconus" J Cataract taittavat Surg. 2007; 33,75 PMID 17189797
  54. (vuonna) C. Guttman , "  Early keratokonus reagoi sarveiskalvon silloittumiseen: italialainen tutkimus osoittaa merkittävää parannusta UCVA: ssa, BSCVA: ssa  " , Ophthalmology Times ,1. st marraskuu 2005( lue verkossa )
  55. (en) E Sykakis , R Karim , JR Evans , C Bunce , KN Amissah-Arthur , S Patwary , PJ McDonnell ja S Hamada , “  Sarveiskalvon kollageenin silloittaminen keratokonuksen hoitoon.  ” , The Cochrane database of systematic reviews , voi.  3,24. maaliskuuta 2015, CD010621 ( PMID  25803325 , DOI  10.1002 / 14651858.CD010621.pub2 )
  56. (sisään) Hidenaga Kobashi ja Song Shi Rong , "  Corneal Collagen Cross-Linking for Keratoconus: Systematic Review  " , BioMed Research International , Voi.  2017,2017, s.  1–7 ( ISSN  2314-6133 , DOI  10.1155 / 2017/8145651 , luettu verkossa , käytetty 9. syyskuuta 2017 )

Katso myös

Aiheeseen liittyvät artikkelit

Bibliografia

  • (en) R. Arffa , Graysonin taudit sarveiskalvosta. Chap. 17 , Saint Louis, Mosby,1997, 765  Sivumäärä ( ISBN  0-8151-3654-4 )
  • (en) D. Brown, "  Tutkimuksen yleiskatsaus  " , National Keratoconus Foundation (tarkastettu 12. kesäkuuta 2007 )
  • (en) D. Burger, J. Shovlin, K. Zadnik, “  Keratoconus : Diagnosis & Management  ” , Pacific University College of Optometry , 2003 (käytetty 12. kesäkuuta 2007 )
  • (en) P. Caroline, M. Andre, B. Kinoshita ja J. Choo, “  Etiologia, diagnoosi ja keratokonuksen hallinta: uudet ajatukset ja uudet ymmärrykset  ” , Pacific University College of Optometry (katsottu 12. kesäkuuta 2007 )
  • (en) [PDF] A. Epstein, “  Keratoconus and related disorder  ” , North Shore Contact Lens , 2000 (käytetty 12. kesäkuuta 2007 )
  • (en) R. Feder ja P. Kshettry , Cornea , Mosby,2005( ISBN  0-323-02315-0 ) , "Luku 78: Ei-tulehdukselliset ektoaktiset häiriöt"
  • (en) V. Heverly, G. Lowther, ”  Kartiopullistuma  ” , School optometriajärjestö, Indiana University (näytetty 12 kesäkuu 2007 )
  • (en) Y. Rabonitz , The Cornea , Philadelphia jne., muokattu: Foster C et ai.,2004, 1323  Sivumäärä ( ISBN  0-7817-4206-4 ) , "Sarveiskalvon ektaattiset häiriöt"
  • (en) M. Yanoff ja J. Duker, oftalmologia , Mosby,2004( ISBN  0-323-01634-0 )
  • (en) K. Zadnik ja J. Barr , diagnoosi, piilolinssien määrääminen ja keratokonuspotilaan hoito , Butterworth Heinemann,1999( ISBN  0-7506-9676-1 )

Ulkoiset linkit