Mahahaava

Lääketieteellinen varoitus

Mahahaava ( PUD ), jota kutsutaan myös mahahaava on sairaus, joka on pitkään pidetty krooninen , määritellään anatomisesti viasta seinämän mahan tai pohjukaissuolen kuin muscularis limakalvon .

Haava sisältää useimmiten bakteereja, Helicobacter pylori . Tämä satunnainen löytö johtuu J. Robin Warrenista ja Barry J. Marshallista, ja he voittivat heille Nobelin lääkepalkinnon vuonna 2005 . Kuitenkin muut tekijät helpottavat sen esiintymistä, kuten stressi tehohoitopotilailla tai tietyt lääkkeet.

Syyt tai riskitekijät

Ennen bakteerin roolin ymmärtämistä mahahaavassa, sen tulkittiin klassisesti johtuvan epätasapainosta gastroduodenal limakalvon suojaavien tekijöiden välillä (limakalvon anatomisesta eheydestä, parietaalisesta vaskularisaatiosta, liman eritystä mukogeenisoluissa, bikarbonaatin erityksestä ) ja stressitekijöitä ( hydrokloridi-peptinen eritys lisääntyi erityisesti stressi ), saanti myrkkyjä, kuten alkoholismi , tupakointi , kahvi , tiettyjen lääkkeiden, mukaan lukien aspiriini ( 1 / 1000 riski , joilla on haava) tai muita ei-steroidisten anti-inflammatoristen lääkkeet , kortikosteroidit ...

Tämä klassinen käsitys kyseenalaistettiin löytämällä Helicobacter pylorin aiheuttama infektio .

Toisin kuin yleisesti uskotaan, "  stressi  " (tavallisessa mielessä "ahdistus") ei ole riskitekijä. Termi "stressihaava" vastaa fysiologista stressiä vakavan akuutin patologian aikana, erityisesti tehohoitopotilailla.

Lääkkeen syyt ovat riippumattomia helikobakteerien läsnäolosta. Haavaumat aiheuttavat tässä tapauksessa prostaglandiinien erityksen tukahduttamisen mahassa, mikä johtuu syklo-oksigenaasi 1: n (COX-1) estämisestä . Anti-COX-2-tulehduskipulääkkeet (kutsutaan yleisesti koksiiksi ) aiheuttavat paljon vähemmän haavaumia.

Joissakin tapauksissa haavaumat voivat liittyä toiseen syyn, kuten Zollinger-Ellisonin oireyhtymään .

Epidemiologia

Se on yksi yleisimmistä gastroenterologisista sairauksista: arvioidaan, että Yhdysvalloissa 5-10% ihmisistä kehittää mahalaukun tai pohjukaissuolihaavan elinaikanaan.

Pohjukaissuolihaavat ovat yleisimpiä: kutakin 10 pohjukaissuolihaavaa kohti on yksi mahahaava.

Haavaumien komplikaatiot vähenevät, kun haavaan käytetään tehokkaita lääkkeitä.

Oireet

Mahahaavan tai pohjukaissuolihaavan merkit ovat hyvin vaihtelevia eivätkä kovin erityisiä. Ei ole kliinistä näyttöä diagnoosin vahvistamiseksi varmuudella. Mahahaavan löytäminen ruoansulatuskanavan ylemmästä endoskopiasta on mahdollista potilaille, joilla ei ole valituksia.

Yleisimmät oireet ovat:

• ylävatsan kipu on lokalisoitu kipu yläosassa vatsan ja jonka ominaisuudet: esimerkiksi, ulkonäkö 2-3 tuntia aterian jälkeen on helpottunut ravinnon, erityisesti jos se on emäksinen elintarvikkeita, kuten maitotuotteiden tuotteita . Se toistuu päivittäin ja antaa vaikutelman ”tuskallisesta nälästä”  ;
• närästys (polttava rintalastan), joka on dyspepsia (tunne kipua ruoansulatuksen aikana) ja pahoinvointia tai oksentelua, anoreksia (ruokahaluttomuus) laihtuminen, kalpeus raudanpuutosanemia tai meleena (mustahko aiheuttaman ripulin pureskeltua verta) ovat vähemmän vakio merkkejä.

Kliiniset oireet kehittyvät jaksoittain, jolloin potilas kärsii päivittäin, ja ne ovat täynnä jaksoja ilman erityistä epämukavuutta. Näinä aikoina on kausirytmi, joka olisi yleisempää keväällä ja syksyllä .

Voimme myös havaita meluisampia kliinisiä oireita, jotka voivat viitata komplikaatioon alusta alkaen, erityisesti ruoansulatuskanavan rei'ityksen tai suuren ruoansulatuskanavan verenvuodon aikana. Edellä kuvattu oireyhtymä peitetään sitten peritoniitin (voimakas vatsakipu, ileus, palpation puun vatsa jne.) Ja hemorragisen sokin (voimakas kalpeus, takykardia, hypotensio, ahdistus jne.).

Diagnostinen

Ylemmän ruoansulatuskanavan tähystys on kultakantaan. Hän visualisoi haavan, määrittää sen sijainnin, onko se eristetty vai moninkertainen. Biopsiat ovat välttämättömiä mahahaavan sattuessa syövän puuttumisen tarkistamiseksi. Yleisimmät haavaumat sijaitsevat vatsan pienemmässä kaarevuudessa ja pohjukaissuolen sipulissa (takaosa). Etsimme myös Helicobacter pylori -kolonisaatiota , johon liittyy usein mahahaava ja jonka hävittäminen estää uusiutumisen.

Esogastroduodenal-läpikulku (vatsan röntgenkuva radiopakkausvalmisteen nielemisen jälkeen) voi olla hyödyllinen, jos fibroskopiaan ei ole pääsyä tai jos viitteellisiä oireita jatkuu, ilman näkyvää fibroskooppista merkkiä.

Vatsan röntgenkuva ilman valmistelua on yleensä normaalia. Ilmaa voidaan visualisoida alle pallea kupolit , jos rei'itetty haavauma a CT voi myös olla hyödyllistä, jos verenvuoto tai epäilty puhkeamiselle.

Nuorilla voimme olla tyytyväisiä yksinkertaiseen helikobakteerihakuun analysoimalla hengityskaasuja tai etsimällä tiettyjä antigeeneja ulosteesta tekemättä endoskopiaa.

Komplikaatiot

Verenvuoto

Yleisin komplikaatio on ruoansulatuskanavan yläverenvuoto (vastaa yli kolmasosaa näistä), joka ilmenee joko hematemeesillä (veren oksentelu) tai melenalla (pilkkoutuneesta verestä tehty mustikkainen ripuli) tai yksinkertaisesti anemiana . Sen vuotuinen esiintyvyys on 19-57 tapausta 100 000: ta kohden maasta riippuen. Voimakas verenvuoto voi johtua esimerkiksi gastroduodenal-valtimon eroosiosta, joka kulkee ensimmäisen pohjukaissuolen takapinnan yli.

Endoskopia voi nähdä verenvuotoa käynnissä tai vain hyytymistä. Hän voi visualisoida vain ilmeisen yksinkertaisen haavan.

Kuolleisuus on noin 5%, vaikka sillä on taipumus laskea.

Useita riskipisteitä on kehitetty ruoansulatuskanavan ylemmän verenvuodon ennusteen arvioimiseksi. Ne perustuvat kliinisiin, biologisiin ja joskus endoskooppisiin tietoihin. Näistä pisteistä voidaan mainita "Rockall-pisteet", "  Glasgow Blatchford  -pisteet" ja AIMS65, vain jälkimmäinen on erityinen mahahaavojen verenvuodolle.

Rei'itys

Haava voi olla monimutkainen mahalaukun tai pohjukaissuolen perforaatiolla, johon liittyy pneumoperitoneumin tai peritoniitin muodostuminen. Tämä komplikaatio on kuitenkin harvinaisempi.

Muu

Kroonisessa tilassa haava voi olla monimutkainen raudanpuuteanemiaan , pyloriseen ahtaumaan ja mahasyöpään.

Mahahaavasta voi tulla "syöpä" ja mahasyöpä voi olla haavauman muoto: tämä selittää, miksi mahasyövän etsiminen on järjestelmällistä missä tahansa mahahaavassa. Tämä ei koske pohjukaissuolihaavaumia.

Hoito ja seuranta

Nykyään 90% potilaista on parantunut eikä heillä ole mitään seurauksia muutaman viikon lääkehoidon ansiosta, joka perustuu antihistamiiniin H2 ja jonka sitten välittävät protonipumpun estäjät , jotka ovat tehokkaampia. Toistuminen on kuitenkin mahdollista.

Näillä jopa viiden tyyppisiä antibiootteja käyttävillä hoidoilla voi kuitenkin olla melko merkittäviä sivuvaikutuksia. Tutkimusmahdollisuudet, jotka käyttävät esimerkiksi nanohiukkasia, näyttävät todennäköisemmin kohdistavan haavabiofilmin tarkemmin ja vähentävän hoitojen vaikutuksia. Todellakin

Haavan paraneminen saadaan haponestohoidolla ja joillakin hygienodieettisillä toimenpiteillä: tupakoinnin lopettaminen, alkoholin vieroitus ...

Helicobacter pylorin hävittäminen antibioottihoidolla vähentää haponvastaisen hoidon epäonnistumista tai mahahaavan uusiutumista. Kolme peräkkäistä antibioottihoitoa, joka perustuu penisilliiniin, makrolidiin ja imidatsoliin, käytetään kymmenen päivän ajan yhdistettynä protonipumpun estäjään.

Pitkäaikaista antasidihoitoa voidaan tarjota potilaille, joilla on edelleen Helicobacter pylori tai joilla on peptisen haavauman uusiutumisen riski.

Mahalaukun kääreet ( sukralfaattia , vismuttisuolat) ovat geelit ja parantaa ruoansulatuskanavan limakalvon paremmin paranemista.

Probioottien kulutus rajoittaa Helicobacter pylori -bakteerin kehittymistä, mutta ei voi hävittää sitä. On toivottavaa, että näillä probiootteilla voi olla hyödyllisiä vaikutuksia gastriittiin.

Käytetään myös kronofarmakologista hoitoa .

Komplikaatioiden hoito

Komplikaation sattuessa hoito voi olla lääke- tai kirurginen:

• haavan perforaatio:
  • tyhjään vatsaan voidaan asettaa lääkehoito: aspiraatio mahalaukun kautta, infuusio protonipumpun estäjien ja antibioottien kanssa, seuranta kirurgisessa ympäristössä,
  • täydellä vatsalla peritoniitin muodostuminen on paljon nopeampaa ja leikkaus on kiireellistä (peritoneaalinen wc ja viemäröinti, haavan ommel);
• verenvuoto: kiireellinen fibroskopia antaa mahdollisuuden vahvistaa verenvuodon mahalaukun syy ja aloittaa sopiva endoskooppinen hoito. Jos havaitaan tarttuvaa hyytymää, se on poistettava verenvuotovaurion havainnollistamiseksi ja sen hoitamiseksi. Useita hoitotyyppejä voidaan harjoittaa: adrenaliinin injektiota ei enää suositella. nesteiden ruiskuttaminen limakalvoon vastuussa olevan valtimon lähellä mahdollistaa sen puristumisen ja täydentää siten adrenaliinia. Pidikkeen sijoittaminen valtimoon on toinen ratkaisu, joka vastaa termokoagulaatiota. Tämä endoskooppinen hoito vähentää uusiutumisen riskiä, ​​leikkauksen tarvetta ja kuolleisuutta. Endoskooppisen kontrollin arvo muutama päivä verenvuodon parantumisen jälkeen on kyseenalainen. Samanaikaisesti suoritetaan suuriannoksisten protonipumpun estäjien infuusio. Tarvittavasta annoksesta keskustellaan edelleen, suurilla annoksilla ei ole mitään parempaa verrattuna pienempiin annoksiin. Jos haavan visualisointi on mahdotonta hyytymien takia, jos verenvuoto toistuu tai jos verenvuoto on liian voimakasta, hätäleikkaus voi hallita verenvuotoa. Vastuussa olevan valtimon embolisaatio voi olla vaihtoehtoinen ratkaisu. Hoitoa protonipumpun estäjillä jatketaan tämän toimenpiteen jälkeen, haavan hyvän paranemisen hallinta on välttämätöntä kuuden viikon kuluttua mahalaukun paikallistumisen yhteydessä (biopsian avulla syövän estämiseksi).

Mahahaavan paranemisen endoskooppinen seuranta suoritetaan Helicobacter pylorin hävittämisen , atrofisen gastriitin puuttumisen, syöpävaurion ja haavauman häviämisen varmistamiseksi.

Ehkäisy

On suositeltavaa käyttää alkoholia, tupakkaa, kahvia ja mausteita vain maltillisesti .

Ennaltaehkäisevää hoitoa protonipumpun estäjällä voidaan määrätä riskitilanteissa ( ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden tai aspiriinin käyttö ).

Huomautuksia ja viitteitä

1. Peptinen haavauma. Lääketieteellisen akatemian lääketieteellinen sanakirja
2. Isabelle Catala ( D r ), "  Serendipityn voittama haava  ", Le Quotidien du médecins ,2. elokuuta 2016( lue verkossa )
3. (in) Wallace JL, "  Prostaglandiinit, tulehduskipulääkkeet, sekä mahalaukun limakalvon suojaus: miksi ei mahassa sulattaa itsensä?  » Physiol Rev. 2008; 88: 1547-1565.
4. (in) McColl KEL "  ei-invasiivinen Pitäisikö Helicobacter pylori -testaus korvata endoskopia dyspepsian tutkimuksessa?  "] Helicobacter 2000; 5: S11-S15. PMID 10828749
5. (in) Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, Travis SP, Murphy MR, Palmer KR, "  Akuutti ylempi ruoansulatuskanavan verenvuoto Isossa-Britanniassa: potilaan ominaisuudet, diagnoosit ja tulokset Yhdistyneen kuningaskunnan vuoden 2007 auditoinnissa  " Gut , 2011; 60: 1327 -1335
6. (in) Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC, "  Systemaattinen katsaus komplisoituneen mahahaavan epidemiologiaan: ilmaantuvuus, toistuminen, riskitekijät ja kuolleisuus  " Digestion , 2011; 84: 102 -113
7. (en) Lau JY, Barkun A, Fan DM, Kuipers EJ, Yang YS, Chan FK, “  Haasteet akuutin mahahaavan verenvuodon hoidossa  ” Lancet , 2013; 381: 2033-2043
8. (in) Rockallissa TA, Logan RF, Devlin HB Northfield TC, "  Risk arviointi jälkeen on akuuttia ylempää maha-suolikanavan verenvuodon  " Gut 1996; 38: 316-321
9. (in) Blatchford O, Murray WR, Blatchford M, "  riskiä pisteet ennustaa hoidon tarvetta ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon  " Lancet 2000; 356: 1318-1321
10. (in) Saltzman JR Tabak YP, Hyett BH, Sun X, Travis AC Johannes RS "  yksittäinen A-riskipiste ennustaa tarkasti sairaalassa tapahtuvan kuolleisuuden, oleskelun pituuden ja kustannukset akuutissa ylemmän maha-suolikanavan verenvuodossa  " Gastrointest Endosc , 2011; 74: 1215-1224
11. (in) Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE, "  Mahahaavasairaus  " Lancet 2009; 374: 1449-1461.
12. "2017, suositukset aikuisten Helicobacter pylori -infektion hoidosta"
13. "Maaliskuu 2013: Helicobacter pylori, bakteeri, joka taistelee liikalihavuutta ja diabetesta vastaan"
14. "Nature, 2018: Helicobacter pylori -infektio ja tulehduksellinen suolistosairaus: välisen ylikuulumisen ylemmän ja alemman ruoansulatuskanavan"
15. "Nbci, Huin 2019: Uudenlainen näkymä ihmisen helikobakteeri-infektioista: mikrobiotan ja beeta-defensiinien vuorovaikutus"
16. "2012, limakalvoon tarttuvat ja muo-tunkeutuvat antojärjestelmät Helicobacter pylorin hävittämiseksi"
17. "Nbci 2015: Mikrobibiofilmit ja maha-suolikanavan sairaudet"
18. (in) Lesbros Pantoflickova-D Corthésy Theulaz-I, G Blum "  Helicobacter pylori ja probiootit  " J Nutr. 2007 maaliskuu; 137 (3 täydennysosa 2): 812S-8S PMID 17311980
19. (in) Spiegel BMR, Vakilin NB Ofman JJ, "  tähystys nonvariceal akuutti ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon: Ennemmin on parempi? Järjestelmällinen katsaus  ” Arch Intern Med , 2001; 161: 1393-1404
20. (en) Kahi CJ, Jensen MD, Sung JJ et ai. "  Endoskooppinen hoito vs. lääketieteellinen hoito verenvuodossa olevasta peptisestä haavasta tarttuvalla hyytymällä: meta-analyysi  " Gastroenterology , 2005; 129: 855-862
21. (en) Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP, Campo R, "  Toisen endoskooppisen hoidon lisääminen epinefriini-injektion jälkeen parantaa tuloksia korkean riskin verenvuotohaavoissa  " Gastroenterology 2004; 126: 441-450
22. (in) Sung JJ, Tsoi KK Lai LH, Wu JC, Lau JY, "  Endoskooppinen leikkaus vs. injektio ja terminen hyytyminen hoidettaessa ei-varicealista ylemmän maha-suolikanavan verenvuotoa: meta-analyysi  " Gut 2007; 56: 1364-1373
23. (in) Cook DJ, Guyatt GH, BJ Salena, Wool LA, "  Endoskooppinen hoito akuutista ylemmän ruuansulatuskanavan verenvuodosta ei-variceal: meta-analyysi  " Gastroenterology 1992; 102: 139-148
24. (in) Sreedharan A, Martin J, Leontiadis IM et ai. "  Protonipumpun estäjähoito aloitettu ennen endoskooppista diagnoosia ruuansulatuskanavan ylemmässä verenvuodossa  " Cochrane Database Syst Rev , 2010; 7. CD005415
25. (en) Wang CH, Ma H., Chou HC et ai. ”  Suuri annos vs. ei-suuriannoksiset protonipumpun estäjät endoskooppisen hoidon jälkeen potilailla, joilla on verenvuotoa aiheuttavaa mahahaavaa: satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten järjestelmällinen tarkastelu ja meta-analyysi  » Arch Intern Med , 2010; 170: 751-758
26. (in) Loffroy R Guiu B, "  Transkatetrisen valtimon embolisaation rooli mahalaukun maha-suolikanavan haavaumien massiivisesta verenvuodosta  ", World J Gastroenterol 2009; 21: 5889-5897

Ulkoiset linkit

• Peptinen haava, gastriitti (2009) , Ranskan kansallinen gastroenterologinen seura.
• Mahahaava