Työn induktio

Synnytyksen on joukko menetelmiä saavuttaa syntymän ja lapsen odottamatta spontaani aloittamisen toimituksen .

• Työn aloittaminen on joskus välttämätöntä, koska sairaus tai patologia raskauden aikana voi aiheuttaa vakavia seurauksia äidille tai sikiölle, jos raskaus jatkuu.
• Nainen pyytää sitä joskus tiukasti henkilökohtaisista syistä, jotka eivät liity lääketieteelliseen ongelmaan, esimerkiksi aviomies on läsnä vain sinä päivänä.

Määritelmä

Lääketieteellinen toimenpide, jolla pyritään saamaan aikaan työtä ennen kuin luonto on tehnyt sen spontaanisti. Erotamme:

• Puhkeaminen mukavuuden tai toimitukset ajoittuvat aina siirretty
• Lääketieteellisen käyttöaiheen käynnistäminen suoritetaan joskus ennen termiä

Lääketieteellisen käyttöaiheen käynnistäminen

Se tapahtuu, kun pitkittynyt raskaus aiheuttaa riskin raskaana olevan naisen tai sikiön terveydelle. Laukaisun etu on äidin ja sikiön sairastuvuuden / kuolleisuuden vähentämisessä.

Keinotekoinen synnytyksen tehdään joko intra- vaginaalista antoa ja prostaglandiinien tai infuusiona keinotekoinen oksitosiinin liittyy repeämä vettä laukku ( amniotomy ).

Se vaatii vauvan sykkeen jatkuvaa seurantaa (joka synnyttää synnyttäjän) ja aiheuttaa yleensä voimakkaita, tuskallisia supistuksia, jotka johtavat epiduraalin sijoittamiseen, mikä johtaa suurempaan instrumentaalisten uuttojen ( pihdit tai imukuppi ) nopeuteen .

Sen tiheys kasvaa ja saavuttaa vajaan neljänneksen toimituksista Yhdysvalloissa.

Käyttöaiheet

Tärkeimmät lääketieteelliset indikaatiot laukaisussa ovat:

• Määräajan ylittäminen (epäilemällä maturiteetin jälkeistä ) yli 41 viikkoa + 6 päivää.
• Ennenaikainen repeytyminen vettä laukku , joka merkitsee tarttuva riski . Odotusaika vaihtelee synnytysryhmien mukaan, tyypillisesti 24-96 tuntia.
• Raskausdiabetes huonosti hallinnassa
• korioamnioniitti
• sikiön kuolema
• Hidastanut kasvua sikiön (ei pidä sekoittaa kohdunsisäisen kasvun hidastumista )
• Verenpaine toimivilla merkkejä tai preeclampsia .
• Raskauden pahentama äidin patologia (esim. Sydänsairaus) tai raskauden kanssa yhteensopimaton kiireellinen hoito ( esim. Syöpä).

Käynnistysmukavuus

Tärkeimmät keinotekoisen induktion lääketieteelliset käyttöaiheet Ranskassa ovat:

• potilaan mukavuus:
  • potilaan toiveet: halu lyhentää raskautta,
  • organisatorinen syy: perheorganisaatio,
  • psykologinen syy: psykologinen syy, joka liittyy ahdistukseen, epiduraalin varmuus koko lääketieteellisen ryhmän läsnäolosta, kätilön tai synnytyslääkärin toivottu läsnäolo;
• ammattilaisten mukavuus:
  • lääketieteellisen ryhmän toiminnan järkeistäminen ja turvallisuusolosuhteiden parantaminen,
  • päivittäinen synnytyksen suunnittelu: työmäärän ajallinen jakautuminen,
  • riskienhallinta: koko synnytyslääkäriryhmän läsnäolo ja lisäpalveluiden parempi saatavuus,
  • inhimillisten voimavarojen optimointi ja ratkaisu lääketieteellisen väestön ongelmaan: erityisesti anestesiologien, mutta myös synnytyslääkäreiden ja lastenlääkäreiden tapaus,
  • vastaanottokapasiteetin optimointi,
  • oikeudellinen näkökulma: riskien ja lääkinnällisten oikeudellisten uhkien rajoittaminen;
• maantieteellinen syy ja alueen saniteettisuunnittelu:
  • Terveydenhuollon saatavuus: kaupunkikeskusten ulkopuolella pienten äitiyssairaalien sulkeminen vähentää potilaiden valintoja ja pakottaa heidät menemään äitiyssairaalaan melko kaukana kotoa,
  • Äitiyssairaalien sulkemisen jälkeen tulleiden uusien potilaiden lisääntynyt työmäärä ja etäisyys sairaaloista muodostavat kaksi suurta syytä sille, että synnytyksen aikataulu voidaan perustella.
• Muut syyt :
  • Yhteiskunta, media: "villitys" -vaikutus,
  • Kunnioitus potilaan vapaasta valinnasta.

Tutkimukset osoittavat, että laukaisujen esiintymistiheydessä on periaatteessa merkittävä ero muiden kuin lääketieteellisten käyttöaiheiden suhteen laitosten ominaisuuksista ja käytännön alueesta riippuen. Vaihtelutekijät liittyvät vahvasti ympäristökontekstiin, joka ymmärretään globaalista näkökulmasta:

• Äitiyssairaaloiden ympäristökonteksti: alue, laitoksen maantieteellinen sijainti (maaseutu, kaupunkien esikaupunki, kaupunki), äitiysyksiköiden lukumäärä, lääketieteellinen demografia (gynekologien-synnytyslääkäreiden, lastenlääkäreiden ja anestesiologien lukumäärä terveysaluetta kohti);
• Äitiysyksiköiden organisaatiokonteksti: erot hoidon järjestämisessä äitiysyksiköiden mukaan (äitiysyksikön tila, koko, taso, synnytyslääkärin / kätilön taitojen jakauma, hoitohenkilökunnan mobilisointi jne.).
• Terveydenhuollon ammattilaisten käyttäytyminen liikunnan alueella.

Lääketieteellisestä näkökulmasta mukavuuden indusointia tulisi harjoittaa vasta 39 viikon amenorreasta naisella, jolla ei ole ollut keisarileikkausta, ja kohdunkaula on "suotuisa" (pehmennetty ja hieman avoin), joka on kvantifioitu jonka piispa pisteet . Epidemiologiset tutkimukset sopivat huomattavasti lisääntyneestä riskistä (mikä johtaa korkeampiin keisarileikkauksiin), kun piispan pisteet ovat alle 5 tai 6. Siksi nykyinen suositus on käynnistää vain korkeammalle piispapistemäärälle tai yhtä suurelle arvolle 7. Kuitenkin, On huomattava, että 290 raskauspäivänä (41 viikkoa + 3 päivää) ja kohdunkaulan ollessa suotuisa 95% naisista synnyttää seuraavalla viikolla.

Näyttää siltä, ​​että keisarileikkausten ilmaantuvuus on pienempi, jos synnytyksen keinotekoinen induktio ylittää 41 raskausviikkoa.

Käyttäjäyhdistysten kriitikot syyttävät terveydenhuollon ammattilaisia ​​ja viranomaisia ​​haluttomuudesta kyseenalaistaa käytäntöä, jonka ensimmäinen vaikutus olisi valvonnan kustannusten minimointi henkilöstöresurssien, taitojen ja taloudellisten resurssien kannalta, tietoisen suostumuksen käyttämisen vahingoksi. . Asiantuntija-arvostelut keskittyvät kahteen asiaan:

1. Mahdollisille tutkimukset mittaavat suurimman vaikutuksen "ITT" ( intention to treat ) eikä itse hoitoa. Suuri osa naisista, jotka on asetettu arvontaan "induktioryhmään" (joissakin tapauksissa yli 30%), voivat synnyttää spontaanisti arpajaisten ja toimenpiteiden välisenä aikana (mahdollisesti useita päiviä). Tästä seuraa, että heitä koskevia tuloksia ei pitäisi yhdistää laukaisijan tuloksiin.
2. "Valvonta" -ryhmässä olevien naisten, joille ei ole tehty induktiota, synnytyksen hallinta ei ole kaukana interventioelimestä; monet heistä joutuvat induktioon tai keisarileikkaukseen riskien takia, joita odotetaan enemmän kuin todellisia.

Joitakin havaintoja

• Aloitusten määrä (muu kuin ennenaikaisten vauvojen kohdalla) on kaksinkertaistunut alle 20 vuodessa Ranskassa: 10,3 prosentista vuonna 1981 20,3 prosenttiin vuonna 1998, vuoden 1998 kansallisen perinataalisen tutkimuksen mukaan, lasku merkittävästi. Merkittävä vuonna 2003 (19,3% ).
• Suuri osa näistä laukaisijoista (hyvin vaihteleva äitiysyksiköistä toiseen) suoritetaan ilman lääketieteellistä indikaatiota:
  • […] "Mukavuuden indusointi" [...] määritellään periaatteelliseksi toimitukseksi, aikataulun mukaan sovittuna ajankohtana: Mukavuuden indusointi tarkoittaa mitä tahansa synnytyksen induktiota, kun ei ole äidin patologiaa tai sikiö perustelee sitä, toisin sanoen sanoa ilman lääketieteellistä indikaatiota.
  • N tutkimuksessa Goffinet ja työtovereiden suoritetaan 38 maternities, joka kattaa 1192 peräkkäisen induktio  tapauksissa , yleinen induktio hinnan ei-lääketieteellinen indikaatio oli 24,8% (n = 295). Pääasialliset syyt laukaisuun olivat potilaan pyyntö (85,3%), etäisyys kotoa (8,5%), synnytysosaston järjestäminen (2,0%), muut syyt (4,2%).

Hintojen vaihtelu

• Jos induktioaste on 10-20% äitiyssairaalassa, mukavuuden laukaisuprosentti on noin 20%; kun liipaisunopeus on yli 30%, mukavuuden liipaisunopeus on noin 50%.
• Tason 1 ja 2 äitiys, joilla ei ole jatkuvasti kaikkia resursseja henkilöstön ja teknisten laitteiden suhteen, näyttävät ennakoivan enemmän synnytykseen liittyviä riskejä, mikä johtaisi synnytyksen lisääntymiseen. Päinvastoin, siltä osin kuin tason 3 äitiys on eniten varustettu henkilöstöllä ja teknisillä keinoilla, he näyttävät käyttävän vähemmän suunnitellun synnytyksen tekniikoita induktiolla.

Tutkimus fysiologian ja synnytykseen tarjoaa muita syitä odottaa aikavälillä raskauden eikä näin ollen aloittaa ilman lääketieteellistä syytä. Tutkijat INSERMin ovat itse asiassa osoittaneet, että äidin tiedottaa ja valmistelee sikiö on syntymä läpi oksitosiini , hormoni vastuussa puhkeamista supistukset. Vaikutuksen alaisena tämän hormonin , sikiön neuronit nukutetaan ja siten valmis kohtaamaan trauma tai puute hapen luonnostaan syntymästä. Nämä havainnot vaikuttavat myös ennenaikaisten syntymien ehkäisyyn. Aineet, joita yleensä annetaan oksitosiinin vaikutuksen torjumiseksi, voisivat todellakin estää sikiön hermosoluja suojaamasta komplikaatioita.

Vasta-aiheet

Voimme säilyttää kaikki emättimen syntymän vasta-aiheet:

• sikiön ja lantion epäsuhta  ;
• este previa: istukka, fibroma ...
• kirurginen tai traumaattinen lantio;
• poikittainen esitys;
• kolminkertainen raskaus (ja enemmän);
• anamneesissa vakavat perineaalivahingot;
• prolapsi hoidettu;
• vatsan vanteita;
• pluri-cicatricial kohtu tai unicicicricial (ruumiillinen tai iteratiivinen syy).

Tekninen

Toteutumisen ehdot

• Vasta-aiheiden puuttuminen, tyydyttävä sikiön ja lantion vastakkainasettelu
• Sikiön kypsyys arvioitu hyvin. Raskausajan on oltava varma
• Sikiön seuranta induktion aikana
• Täydellinen biologinen arviointi

Kohdunkaulan olosuhteet

On olemassa useita tapoja saada työ synnyttämään. Käytetty menetelmä riippuu kohdunkaulan kypsyydestä. Kohdunkaulan kunnon tarkalle arvioimiseksi kehitettiin pisteitä. Laajimmin käytetty on todennäköisesti piispan pisteet. Se lasketaan emätintutkimuksesta seuraavien 5 kriteerin mukaisesti.

Taulukko piispan pisteiden laskemiseksi

	0	1	2	3
Laajentuminen	suljettu	1-2  cm	3-4  cm	≥ 5  cm
Sijainti	Taka	Välituote	Edellinen
Poisto	Pitkä	Puolipitkä	Lyhyt	Poistettu
Johdonmukaisuus	Jäykkä	Välituote	Joustava
Esitys	Matkapuhelin	Pohjustettu	Kiinteä	Sitoutunut

Piispan pisteiden laskemiseksi lisäämme jokaisen kriteerin arvon. Esimerkiksi :

• suljetun pitkän sävyisen taka-kaulan, jossa on pohjustettu esitys, pisteet ovat 1.
• Lyhyt, joustava 2 cm: n pituinen etukaula,  jossa on liikkuva esitys, saa pistemäärän 7.

Jos pistemäärä on suurempi tai yhtä suuri kuin 7, kohdunkaulaa pidetään suotuisana.

Lääkkeitä

Oksitosiini käytetään, kun paikalliset olosuhteet ovat suotuisat (Bishop pisteet korkea) tai jos haittoja-merkinnän muita lääketieteellisiä menetelmiä.

Oksitosiini annetaan infuusiona ruiskupumpulla (tai tiputtimella) virtauksen tarkan hallitsemiseksi. Annoksia lisätään 30 minuutin välein, kunnes saadaan riittävät supistukset (3/10 minuuttia). Supistusten tiheyden kehitys ja sikiön sykkeen seuranta oikeuttavat jatkuvan seurannan.

On suositeltavaa, että lapsivesitutkimus suoritetaan mahdollisimman nopeasti optimaalisen tehokkuuden saavuttamiseksi.

Prostaglandiinit

Prostaglandiini syntaasi , PGE2, syntetisoitiin nimellä dinoprostoni , käytetään yleensä silloin, kun paikalliset olosuhteet ovat epäsuotuisat. Tämä on geelin muodossa, joka asetetaan emättimen pohjaan tai 10 mg: lla dinoprostonia (kauppanimi Cervidil) päällystetyn sydänlangan muodossa  . Jos liipaisimeen reagoidaan huonosti, bitti voidaan sitten poistaa välittömästi.

Vuonna 2011 prostaglandiinit E2 ovat suositeltavin tapa synnytyksen indusointiin, kun kohdunkaula on kehittymätön.

Misoprostoli (Cytotec®)

Misoprostolia on anti-haavauma lääke, joka on myös ominaisuus aiheuttaa supistuksia ja kypsymistä kohdunkaula. Sitä käytetään usein lääketieteelliseen aborttiin, erityisesti kehitysmaissa. Valmistaja on kuitenkin vasta-aiheinen synnytyksen aloittamiseksi. Tästä huolimatta sitä käytetään hyvin usein tähän käyttöaiheeseen, koska se on alhainen ja varastoitava, myös kehittyneissä maissa. Tämä käyttö on kiistanalaista johtuen joskus vakavista sivuvaikutuksista, ja sen käyttö, vaikka sitä ei ole hyväksytty markkinoille , tapahtuu useimmiten ilmoittamatta naisille tämän laukaisumenetelmän riskeistä, eduista ja vaihtoehdoista. Tämä menetelmä vaatii myös laajaa seurantaa sekä synnytyslääkärin ja anestesiologin läsnäoloa, jotta voidaan puuttua tarvittaessa suorittamalla hätäkeisarileikkaus . Verrattuna muihin tässä mainittuihin tekniikoihin sen toimintaa on erittäin vaikea kääntää.

Mekaaniset välineet

Kalvojen irtoaminen

Tähän menetelmään sisältyy sormen asettaminen kohdunkaulan tasolle ja sen kiertäminen kohdun alaosan kalvojen irrottamiseksi.

Tämä toiminta aiheuttaa prostaglandiinien vapautumisen ja synnyttää supistuksia. Nämä eivät laukaise työvoimaa järjestelmällisesti. Kalvojen irtoamisen toistuminen useiden päivien ajan parantaa sen tehokkuutta.

Kalvojen keinotekoinen repeämä

Amniotomy yksin voi riittää synnytys. Tällä hetkellä tämä tekniikka liittyy oksitosiinin infuusioon niiden vaikutusten tehostamiseksi vastavuoroisesti.

Foley-koetin

SOGC 2001-17: n ja HAS: n suositusten mukaan (tulossa)

Erilaisia ​​mekaanisia menetelmiä, joita käytetään kohdunkaulan kypsymiseen, on kuvattu: Foley-katetri (joko ylimääräisen lapsivesisuolaliuoksen kanssa tai ilman), luonnolliset dilataattorit (laminaria) ja synteettiset dilataattorit. Nämä menetelmät toimivat aiheuttamalla kohdunkaulan laajentumisen mekaanisella paineella ja luonnollisten prostaglandiinien tuotannon lisääntymisellä . Näiden mekaanisten menetelmien hyväksi etuja ovat käytön helppous, palautuvuus, pieni sivuvaikutusten, kuten kohtuun kohdistuvan aktiivisuuden riski, ja alhaiset kustannukset.

Kohdunkaulan kypsymisen aikaansaamiseksi steriili numero 18 Foley-katetri työnnetään kohdunsisäiseen kanavaan, kunnes se kulkee sisäaukon läpi, ja sitten ilmapallo täytetään 30 - 60 ml: lla vettä. Katetri jätetään sitten paikalleen, kunnes se poistuu spontaanisti seuraavien 24 tunnin aikana. Jotkut ihmiset yrittävät käyttää kevyttä katetria sitomalla sen jalan sisäpuolelle teipillä tai antamalla ylimääräisen amnionisen injektion suolaliuosta katetrin läpi. Toiset käyttävät kaksoispallolaitetta.

Foley-katetrin ehdoton vasta-aihe on istukan matala insertio . Suhteellisia vasta-aiheita ovat synnytyksen jälkeinen verenvuoto, murtuneet membraanit ja kohdunkaulan tulehdus.

Foley-katetrin käyttöön ei ole vielä kohdistettu satunnaistettua tutkimusta, erityisesti synnytyksen yhteydessä, jolla on ollut keisarileikkaus.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että prostaglandiinigeeliin verrattuna Foley-katetri ei aiheuttanut mitään eroa keisarileikkauksen tai instrumentaalisten uuttojen nopeuksissa eikä äidin tai vastasyntyneen sairastuvuudessa.

Hygroskooppiset laajentimet ja kohdunkaulan kypsymiskatetrit ja ilmapallot ovat turvallisia ja yhtä tehokkaita kuin muut kohdunkaulan kypsymismenetelmät. Mikään näistä menetelmistä ei kuitenkaan ole antanut parempia tuloksia toimitustavan ja perinataalisen lopputuloksen suhteen. Niiden edut ovat alennettu hinta, alhainen sivuvaikutusten määrä ja kohdun hyperstimulaatio.

Vuoden 2001 SOGC: n suosituksessa todettiin, että analysoidun työn tulosten heterogeenisuus ei mahdollistanut selkeiden johtopäätösten tekemistä Foley-koettimen tehokkuudesta muihin menetelmiin verrattuna. Täydentäviä tutkimuksia on lukuisia, ne vahvistavat Foley-koettimen suhteellisen tehokkuuden, jonka pääasiallinen kiinnostus näyttää olevan sen alhaisissa kustannuksissa. Vuonna 2011 julkaistu tutkimus osoittaa, että mekaaniset keinot synnytyksen aikaansaamiseksi aiheuttavat yleensä vähemmän sivuvaikutuksia kuin prostaglandiinit, erityisesti vähemmän kohdun hyperstimulaatiota ja vähemmän sikiön sykepoikkeavuuksia .

Tätä menetelmää käytetään vähän Ranskassa, ja raskaana olevien naisten käsitys siitä on yleensä huono.

Riskit

Synnytyksen aiheuttamat riskit voivat olla:

• pidempi ja tuskallisempi synnytys;
• keisarileikkauksen ja instrumentaalisten uutteiden määrän kasvu : 20% työvoiman induktioista päättyy keisarileikkauksella ja 15% vaatii instrumentaalista uuttamista;
• luiskauttaa ja napanuoran , yleensä vaaditaan keisarinleikkauksella  ;
• Sikiön pään heikko sijoittelu , joka yleensä edellyttää myös keisarileikkausta  ;
• Kohdun hyperstimulaatio, joka aiheuttaa sikiön ja äidin kärsimyksiä: moninaisille naisille ja naisille, jotka ovat jo synnyttäneet emättimessä, kohdistuu siihen useammin
• kohdun repeämä  ;
• hyponatremia  ;
• mikä tahansa käynnistysprosessi epäonnistui. Vaihtoehto on sitten toisen yrityksen ja keisarileikkauksen aikataulun välillä .

Huomautuksia ja viitteitä

1. Geelin muodossa.
2. (sisään) Caughey AB, Sundaram V Kaimal AJ. "Työn valinnainen induktio verrattuna raskauden odottavaan hoitoon" Ann Int Med. 2009; 151: 252-263
3. Työn keinotekoinen laukaisu (RPC 05R10) -hankkeen kehyslehden [HAS Haute Autorité de Santé], toukokuu 2006, sivut 3-4.
4. Sama lähde, sivu 5.
5. (in) B. & Y. Chanrachakul Herabutya "Postterm suotuisalla kohdunkaulalla: onko induktio välttämätöntä? " European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003; 106: 156.
6. (en) Menticoglou Savas M.; Hall, Philip F. ”Säännöllinen synnytyksen aloittaminen 41 raskausviikolla: yksimielinen konsensus” BJOG: International Journal of Obstetrics and Gynecology 109 (5): 485–491. Katso yksityiskohtainen ranskankielinen keskustelu kohdasta Systemaattinen laukaisu, vaaraton puuttuminen?
7. Katso [1] ja [2]
8. HAS, RPC 05R10: n "synnytyksen keinotekoinen laukaisu", kehyslehti, 25. huhtikuuta 2006, s.  2
9. Goffinet F, Dreyfus M, Carbonne B, Magnin G, Cabrol D. "Kohdunkaulan kypsymisen ja työtapojen induktion tutkimus Ranskassa" J Gynécol Obstet Biol Reprod . 2003; 32 (7): 638-46.
10. HAS, RPC 05R10: n "synnytyksen keinotekoinen laukaisu", kehyslehti, 25. huhtikuuta 2006, s.  3
11. Goffinet F, Humbert R, Clerson P, Philippe HJ, Breart G, Cabrol D. "Kansallinen käytännön tutkimus synnytyslääkäreiden keskuudessa työn induktioon " J Gynecol Obstet Biol Reprod. (Pariisi) 1999; 28 (4): 319-29.
12. Carricaburu D. "Teknisestä riskinhallinnasta työvoimaan: synnytys julkisessa sairaalassa" Sociologie Travail 2005; 47 (2), s.  25
13. Katso [3] ja [4]
14. (en) "  HAS-suositukset työvoiman keinotekoiseen induktioon  " (käytetty 20. marraskuuta 2011 )
15. (en) Fergus P. McCarthy, Louise C. Kenny, "  Induction of work: A review  " , Obstetrics, Gynecology and Reproducive Medicine , voi.  21, n o  1,2011, s.  1-6 ( DOI  10.1016 / j.ogrm.2010.09.008 , luettu verkossa , käytetty 20. marraskuuta 2011 )
16. "SOGC Clinical Guidelines" 2001 ( nosturi 2001 17)

Katso myös

Aiheeseen liittyvät artikkelit

• Toimitus
• Raskaus

Ulkoiset linkit

• Auktoriteettitiedot  :
  • Kongressin kirjasto
• Blandine Poitel. "Synnytyksen ohjelmointi: kaikkivaltiaan sireenit" . Synnytystiedostot, 2003; 316/317/318. [PDF]
• Claude-Émile Tourné. "Laukaisu" , syntymävaltioiden pääministeri 2006. [PDF]
• ”Käynnistys” -työpaja , syntynyt yleiskokous 2006.
• Lähdön bibliografia (AFAR)