Kohdunkaulansyöpä

Kohdunkaulansyöpä Tämän kuvan kuvaus, myös kommentoitu alla Karsinooma in situ, jatkuva vaihe syöpää edeltävän vaurion (dysplasia) ja invasiivisen syövän välillä Avaintiedot
Erikoisuus Syöpä
Luokittelu ja ulkoiset resurssit
CISP - 2 X75
ICD - 10 C53
CIM - 9 180
OMIM 603956
Sairaudet 2278
MedlinePlus 000893
eLääketiede 253513 ja 402329
eLääketiede med / 324   radio / 140
MeSH D002583

Wikipedia ei anna lääkärin neuvoja Lääketieteellinen varoitus

Tämä artikkeli käsittelee lähinnä kohdunkaulan syövän invasiivisia muotoja. Aikaisemmat vaiheet, dysplasia ja karsinooma in situ, katso myös artikkeli kohdunkaulan syövän ehkäisy ja seulonta

Kohdunkaulan syöpä (CCU) on syöpä invasiivisuus, joka kehittää päässä levyepiteelin ja kohdunkaula . Kohdunkaulan syöpä kasvaa vain hyvin hitaasti, mutta suurimmassa osassa tapauksia sen jälkeen, kun onkogeeninen ihmisen papilloomavirus (HPV) on sukupuoliteitse tarttuva virus . Tällä viruksella on tropismia okasepiteelille . Yli 200 tunnetusta HPV-tyypistä vain 12 onkogeenista (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59).

Vuonna 2018 Ranskassa 1177 naista kuoli tähän syöpään. Kohdunkaulan syöpä on kuitenkin ainoa syöpä, jolle on tehty seulontatesti, kohdunkaulan näyte ja / tai suora seulonta papilloomavirukselle, mikä mahdollistaa sekä syöpää edeltävien vaurioiden että syöpien havaitsemisen helpommassa parantumisvaiheessa ja rokotteen tärkeimpään riskitekijään , papilloomavirus, kuten korostetaan Ranskan syöpäsuunnitelmassa 2014--2019. Kohdunkaulan syöpä on yksi harvoista syövistä, joille edeltäjävaihe (syöpää edeltävä vaurio) jatkuu useita vuosia ennen kuin se etenee aitoon invasiiviseen syöpään, joka tarjoaa runsaasti aikaa sen havaitsemiseen ja hoitoon.

Rokotus on erittäin tehokas ase kohdunkaulan syövän poistamiseksi.

Luonnonhistoria

Onkogeenisen HPV-infektion esiintyminen on välttämätöntä kohdunkaulan syövän kehittymiselle, mutta se ei yksin riitä. CCU: n kehittäminen edellyttää siihen liittyviä tekijöitä.

Kohdunkaulan syöpä on useimmiten seurausta prosessista, joka tapahtuu 10-15 vuoden aikana ja neljässä vaiheessa:

  1. Alkuperäinen tuottava infektio onkogeenisella viruksella,
  2. Pysyvä infektio (onkogeeninen virus havaittavissa vielä kahden vuoden kuluttua),
  3. Transformatiivinen infektio tai syöpää edeltävä
  4. invasiivinen syöpä

Kohdunkaulan syöpä on yksi harvoista syövistä, joiden esiaste (syöpää edeltävä vaurio) jatkuu monta vuotta ennen kuin se etenee aidoksi invasiiviseksi syöväksi, joka tarjoaa runsaasti aikaa sen havaitsemiseen ja hoitoon. Kaikki syöpää edeltävät vauriot niiden luokasta riippumatta voivat parantua spontaanisti. Vähemmän vakavat syöpää edeltävät leesiot (CIN, jota kutsutaan myös matalan asteen okasolusisäiseksi intraepiteliaaliseksi leesioiksi vuoden 2014 Bethesda-nimikkeistössä) paranevat spontaanisti 90 prosentissa tapauksista 10 vuoden kuluttua. Siten on arvioitu, että vain 2% CIN I: stä muuttuu invasiiviseksi syöväksi. Jopa korkealaatuiset intraepiteliaaliset vauriot voivat parantua spontaanisti, mutta hyvin harvoissa tapauksissa (alle 5%).

Epidemiologia

Vuonna 2018 tapahtui noin 570 000 kohdunkaulan syöpää ja 311 000 kuolemaa taudista. Kohdunkaulan syöpä oli neljänneksi yleisin syöpä naisilla rintasyövän (2,1 miljoonaa tapausta), kolorektaalisyövän (0,8 miljoonaa) ja keuhkosyövän (0,7 miljoonaa) jälkeen. Kohdunkaulan syövän ikävakioitu esiintyvyys oli 13,1 / 100 000 naista maailmanlaajuisesti ja vaihteli suuresti maittain, ja vaihteluväli oli alle 2 - 75/100 000 naista. Kohdunkaulan syöpä oli johtava syöpään liittyvien kuolemien syy itä-, länsi-, keski- ja eteläisessä Afrikassa. Suurin ilmaantuvuus arvioitiin Eswatinissä , noin 6,5 prosentilla naisista kehittyi kohdunkaulan syöpä ennen 75-vuotiaita.

Kiina ja Intia yhdessä muodostavat yli kolmanneksen maailmanlaajuisesta kohdunkaulan taakasta: Kiinassa 106 000 tapausta ja Intiassa 97 000 tapausta, Kiinassa 48 000 ja Intiassa 60 000 kuolemaa. Kohdunkaulan syövän diagnoosin keski-ikä oli maailmanlaajuisesti 53 vuotta, joka vaihteli 44 vuodesta (Vanuatu) 68 vuoteen (Singapore).

Kohdunkaulan syövän kuolema oli keskimäärin 59 vuotta, ja se vaihteli 45: stä (Vanuatu) 76: een (Martinique). Kohdunkaulan syöpä luokiteltiin kolmen parhaan alle 45-vuotiaita naisia ​​sairastavien syöpien joukossa 146: ssa (79%) 185 maassa.

Kohdunkaulan syöpätapausten absoluuttinen määrä on maailmanlaajuisesti kasvanut ajan myötä (471 000 vuonna 2000, 529 000 vuonna 2008 ja 570 000 vuonna 2018). Tämä kasvu voi johtua väestön kasvusta ja ikääntymisestä.

Koska kohdunkaulan syövän diagnoosin keski-ikä on melko alhainen verrattuna useimpiin muihin syöpätyyppeihin, se johtaa suhteellisen suurempaan ikävuosien menetykseen, jonka aikana aikuisilla naisilla on monia taloudellisia ja perhevelvollisuuksia perheilleen.

Kuolleisuus kohdunkaulan syöpään on pahanlaatuinen kasvain, jolla on suurin vaihtelu maiden välillä kaikkien syöpien joukossa. Kohdunkaulan syöpä on edelleen naisten syövän kuolinsyy 42 vähävarallisessa maassa, toisin kuin 19. yleisimpiä syitä Suomessa (runsaasti resursseja käyttävä maa).

UCC: n esiintyvyydessä on valtava ero ympäri maailmaa maan bruttokansantulon (BKTL) perusteella. Maissa, joissa on korkea BKTL, kuten Ranskassa, se on naisten viidentoista syöpä. Maissa, joissa BKTL on matala tai keskitasoinen, se on toinen naisten syöpä. Muut korkean tulotason maille tyypillisemmät sosioekonomiseen kehitykseen ja elämäntapojen muutoksiin liittyvät oletetut tekijät (mukaan lukien lisääntymis- ja seksuaalitekijät) näyttävät olevan taustalla merkittäville syöpäriskin muutoksille, joiden vaikutuksen on havaittu vähentävän kohdunkaulan syövän määrää ajan myötä rintasyövän samanaikainen lisääntyminen useissa kehittyvien talouksien maissa.

Länsi-Aasian ja Pohjois-Afrikan osat, joissa kohdunkaulan syövän esiintyvyydellä on vähän HPV: n esiintyvyyttä, mikä selittyy todennäköisesti seksuaaliseen käyttäytymiseen liittyvillä yhteiskunnallisilla tekijöillä. Näissä maissa on myös vähän muita seksuaalisia infektioita, kuten HIV. Sitä vastoin Saharan eteläpuolisen Afrikan, Latinalaisen Amerikan ja Etelä-Aasian alueilla kohdunkaulan syövän korkea osuus heijastaa todennäköisesti korkeaa riskiä, ​​mikä selittyy HPV: n ja HIV: n korkealla tartuntamäärällä.

Kohdunkaulasyövän alhainen määrä Pohjois-Amerikassa, Pohjois- ja Länsi-Euroopassa sekä Australiassa ja Uudessa-Seelannissa johtuu todennäköisesti onnistuneesta sytologisesta seulonnasta. Nämä seulontaohjelmat neutraloivat lisääntyneen altistumisen riskitekijöille vuoden 1945 jälkeen syntyneiden sukupolvien välillä. Kuitenkin seulonnassa potilaiden hoito, joiden seulontatulokset olivat positiivisia tai molemmat olivat huonolaatuisia, mikä johti heikkolaatuiseen, on johtanut hiukan heikentyneeseen, vakaan tai jopa Irlannissa, Portugalissa ja useissa Baltian ja Itä-Euroopan maissa, joissa kohdunkaulan syöpä on maailman korkeimpia.

Kohdunkaulasyövän ilmaantuvuuden lisääntyvän trendin havainto useissa maissa, joissa on ennaltaehkäiseviä ohjelmia, selitetään lisääntyneellä altistuksella HPV: lle, jota seulonta ei korvaa riittävästi.

Kohdunkaulan syöpä Euroopassa

Kohdunkaulan syöpä on toiseksi yleisin syöpä rintasyövän jälkeen, joka vaikuttaa 15–44-vuotiaisiin naisiin Euroopan unionissa. Joka vuosi EU: ssa on noin 33 000 kohdunkaulan syöpää ja 15 000 kuolemantapausta

Kohdunkaulan syöpä Ranskassa

Vuonna 2018 se on viidentoista naisten syöpä kuolemien lukumäärässä, noin 3000 uutta tapausta vuodessa ja lähes 1100 arvioitua kuolemantapausta. Kuolleisuushuippu on 50-vuotiaita. Kolme neljäsosaa alle 65-vuotiaiden naisten diagnosoiduista tapauksista.

Vaikka suuntaus oli laskenut voimakkaasti 1980- ja 1990-luvuilla, tämä suuntaus hidastui 2000-luvun alkuun saakka. Tällä hetkellä tämän syövän ilmaantuvuus on hieman lisääntynyt . Toisaalta ikäjakauma-analyysi paljastaa 50- ja 60-vuotiaiden naisten ilmaantuvuuden laskun hidastumisen 2000-luvulta lähtien, ja jakson lopussa se on hieman kasvanut. Tämä kehitys voisi liittyä muutokseen riskialttiissa käyttäytymisissä naisilla, jotka ovat syntyneet vuoden 1950 jälkeen, ehkäisyn käytöllä, iän alenemisella ensimmäisessä yhdynnässä, kumppaneiden määrän lisääntymisellä ja muutoksilla seksisuhteissa. lisäisi ihmisen papilloomaviruksen (HPV, ihmisen papilloomavirus) jatkuvan infektion esiintyvyyden lisääntymistä näillä naisilla [21]. Seulonnan kattavuuden pysähtyminen ja yksittäisen seulonnan rajoitukset ovat myös saattaneet vaikuttaa tähän vaikutukseen. Tämä sama HPV-altistumisen riskin nousu voisi selittää myös harvinaisen syöpä, peräaukon syöpä, jonka ikätrendit osoittavat kasvavan lähinnä 50-vuotiailla ja yli 60-vuotiailla naisilla.

Vuosi Uusien tapausten määrä Kuolemien lukumäärä Kuolleisuus 100 000 asukasta kohti Lähde
2018 2920 1177 1.7

Riskitekijät

Tunnistetaan useita riskitekijöitä:

Käänteisesti IUD: n ( kohdunsisäinen laite tai IUD) elinikäinen käyttö puolittaa kohdunkaulan syövän ( okasolusyöpä , adenosquamous tai adenokarsinooma ) riskin . On esitetty useita selittäviä hypoteeseja, jotka eivät ole yksinomaisia. Erityisesti IUD : n sijoittamisen, käyttämisen ja / tai poistamisen aiheuttamat vauriot voivat aiheuttaa matalan melutason tulehdusreaktion ja / tai solun immuunireaktion, joka pysäyttää syöpäprosessin;

Ehkäisy - seulonta

Primaaripreventio kohdunkaulan on mahdollista rokotus . Ensimmäiset rokotteet , jotka otettiin käyttöön vuonna 2006, olivat aktiivisia HPV 16: ta ja HPV 18: ta vastaan, jotka vastasivat 70 prosenttia CCU: sta. uuden rokotteen käyttöönotto 7 onkogeenista HPV: tä vastaan, joka käsittää 90% onkogeenisiä HPV: tä, mahdollistaa hävittämisen ennakoinnin. Kuluu vuosikymmenien kuluttua niiden käytöstä väestössä, ennen kuin niiden kaikki syövän ehkäisyedut saavutetaan, ja rokotteiden merkittävä vaikutus kohdunkaulan syövän esiintyvyyteen tai kuolleisuuden tuloksiin on vielä havaittavissa. Kesäkuussa 2019 julkaistun meta-analyysin tulokset 60 miljoonasta tutkimushenkilöstä 8 vuoden rokotuksen jälkeisen seurannan avulla osoittavat selvästi HPV-rokotusohjelmien merkittävän vaikutuksen HPV-infektioihin, etenkin neoplasioihin. Nuorten tyttöjen kohdunkaulan epiteeli. ja naiset. Ruotsissa ennen 17-vuotiaita rokotetuilla nuorilla tytöillä havaittiin syöpää edeltävien vaurioiden väheneminen 75% verrattuna muihin nuoriin tyttöihin. Tutkimukset osoittavat sen tehokkuuden. Ranskassa vuosien 2014--2019 syöpäsuunnitelmassa ehdotettiin rokotusten vähimmäistason saavuttamista 60 prosentilla.

Se on merkittävä keino maille, joiden bruttokansantulo on alle 12 000 dollaria asukasta kohden, mutta jonka tehokkuus kestää vuosikymmeniä riittävän rokotuksen kattamana;

Sekundaariprevention perustuu havaitaan suoraan pysyvän infektion (HPV-testaus) tai muutokset arkkitehtuuriin ja solutumaan transformoivan infektio (sytologia). Nämä kaksi keinoa eivät ole valtaosan väestön käytettävissä maissa, joiden bruttokansantulo on alle 12 000 dollaria asukasta kohden. Näissä maissa toissijainen ennaltaehkäisy perustuu etikkahapon silmämääräiseen tarkastukseen.

Vuosikymmenien ajan seulonta perustui poikkeavuuksien etsimiseen malfigiaalisoluissa. Kuuleminen on välttämätöntä sen harjoittamiseksi. Monet olosuhteet voivat häiritä sytologin tulkintaa. (infektio, tulehdus, veren läsnäolo) tahran on myös palautettava sekä rauhas- että malfigiaalisolut, mikä todistaa, että malfigiaalisen ja rauhasepiteelin välinen liitosvyöhyke on saavutettu (joskus mahdotonta vaihdevuosien jälkeen). Solun poikkeavuuksien tulkinta on melko subjektiivista. Invasiivisen syövän tapauksessa tahra voi palata normaaliksi, itse asiassa solut ovat kaikki nekroottisia, syöpäsolut löytyvät syvyydestä. Sytologisen tahran herkkyys on keskimäärin (noin 50%).

HPV-testin (korkea herkkyys mutta alhainen spesifisyys) ulkonäkö mahdollistaa monien muiden syöpien havaitsemisen. Sen pitkäaikainen ennustettavuus on myös korkeampi (5 vuotta sytologisen tahran sijasta 3 vuotta). Sen paremmuus verrattuna sytologiseen tahraan herkkyyden suhteen on nyt osoitettu varsinkin 30 vuoden kuluttua, mutta sen matalan spesifisyyden vuoksi siihen on liitettävä refleksi-sytologia, jos tulos on positiivinen. Ranskassa HAS suosittelee ensilinjan HPV-testiä seulontamenetelmäksi 30–65-vuotiaille naisille sytologisella näytteellä. Ennen 30-vuotiaita, koska HPV-infektioiden esiintyvyys nuorilla naisilla on erittäin korkea ja nuorten naisten testi on vähäistä, sytologinen tahra on säilytettävä.

Tertiääriehkäisyksi perustuu tuhoaminen kohdunkaulan levyepiteelin saavuttanut muuttamassa infektio.

Määritelmä

Kohdunkaula on kokonaan peitetty vuorauksella , joka koostuu pintakudoksesta, jota kutsutaan epiteeliksi ja sidekudokseksi syvälle. Kahden kudoksen välistä rajaa kutsutaan tyvikalvoksi .

Endocervix-tasolla epiteeli sisältää rauhasia, jotka tuottavat limaa (rauhasepiteeli). Rauhasepiteeli koostuu yhdestä kerroksesta korkeita soluja. Se linjaa kohdunkaulan kanavan ja ulottuu ulospäin ektoserviksen muuttuvan osan yli. Ectocervix-tasolla epiteeli on samanlainen kuin ihon orvaskeden (okasepiteeli) .Se koostuu syvästä, paksusta kerroksesta, joka on peitetty useilla kerroksilla yhä tasaisemmilla soluilla, jotka ovat päällekkäin toistensa kanssa, kuten laatat.

Alue, jolla rauhasepiteeli ja levyepiteeli kohtaavat, on risteysalue. 90% syöpistä syntyy risteyksestä.

Levyepteelin solumuunnos transformoimalla infektio alkaa tämän epiteelin pinnallisten solujen tasolla ja menee tyvikalvoon.

Syöpä sanotaan olevan invasiivinen, kun syöpäsolut repeävät tyvikalvon.

Karsinooma in situ on solumodifikaatio, joka vaikuttaa okasepteelin kaikkiin solukerroksiin ilman tyvikalvon repeämistä,

Kehon limakalvoilla ei kaikilla ole peruskalvoa, joten syövän käsitettä in situ ei ole olemassa kaikilla syöpillä.

Kliininen

Diagnoosiolosuhteet

Diagnoosi tehdään joko seulonnan aikana tai kliinisten oireiden perusteella.

Tärkein merkki on verenvuoto sukupuolielimistä, useimmiten sukupuolen aikana , kuukautisten ulkopuolella. Mutta mikä tahansa epänormaali verenvuoto, riippumatta sen ominaisuuksista, voi viitata syöpään.

Kipu on hyvin myöhään.

Lääkärintarkastus

Kliininen diagnoosi ei ole aina helppoa edistyneissä muodoissa, varsinkin jos syöpä on invasiivinen syöpä, jossa ei ole orastavaa vaurioita.

Käytössä speculum tentti , näemme vaurio joko orastava tai ulcerating kohdunkaula tai edes joskus haavainen orastava. Lääkärin on ehdottomasti visualisoitava risteysalue.

Käytössä emätin tarkastelun, kohdunkaula on kova kuin kivi, kun syöpä mittaa useita senttimetrejä. Se arvioi syövän laajenemisen kohdunkaulan ulkopuolelle: emätin , kohdunkaulan sivuseinä, emättimen sivusuunnallinen umpikuja

Näkymättömän vaurion sattuessa kolposkopia antaa vaurion löytää ja ohjaa biopsian.

Diagnostinen

Makroskooppisesti poikkeavan kohdunkaulan läsnä ollessa normaali sytologisen seulonnan tulos ei riitä sulkemaan pois kohdunkaulan syövän diagnoosia.

Kohdunkaulan syövän diagnoosi perustuu histopatologiseen tutkimukseen:

Histopatologinen tutkimus on keskeinen diagnostinen tutkimus. se vahvistaa invasiivisuuden, sen histologisen tyypin ja erilaistumisasteen.

Histologiset tyypit

Kohdunkaulan syöpää on kahta päätyyppiä:

Dietyylistilbestrolilla raskauden aikana hoidetuilla naisilla on suurempi riski kehittää harvinainen CCU-tyyppi, kirkas solukarsinooma.

Luonnollinen evoluutio

Ilman hoitoa kohdunkaulan syöpä on melkein aina kuolemaan johtava. Kuolema tapahtuu tunkeutumalla naapurielimiin (virtsarakko, virtsajohdin, peräsuoli, suonet). Kohdunkaulan syöpä on syöpä, joka ei metasta paljon paitsi imusolmukkeissa.

Laajennus

Emätintutkimus on ensimmäinen vaihe pidennyksen arvioimisessa.

Magneettikuvaus (MRI) esikäsittely lantion (aloittelijasta munuaisten pedicle ja jopa Häpyliitokseen) On tutkimisen viittaus tietää tarkasti koko kasvain ja sen laajentaminen naapurimaihin elimiin mutta e Tarkkuus diagnosointiin imusolmuke metastaasit riippuvat imusolmukkeen koosta.

Positroniemissiotomografia , yhdistettynä tietokonetomografia (CT), näyttää olevan lupaava tekniikka näissä tapauksissa.

Luokittelu

Hoidon tarjoamiseen on useita luokituksia:

Nämä luokitukset ovat ensisijaisesti kliinisiä, eivätkä ne ota huomioon kuvantamistutkimusten tuloksia.

Kansainvälisen gynekologien ja synnytyslääkäreiden liiton ja TNM: n luokitukset

FIGO TNM Lähde: Sorbonnen yliopisto
0 Karsinooma in situ ("Syöpää edeltävä")
Minä T1 Karsinooma rajoittuu kohdunkaulaan
Tekoäly T1a Prekliininen invasiivinen karsinooma (havaittavissa vain histologian avulla)
Mikä tahansa kova vaurio on IB-vaihe
IA1 T1a1 Stroma- invaasio alle 3  mm syvyydessä ja alle 7  mm vaakasuunnassa
IA2 T1a2 Strooma- invaasio 3 - 5  mm syvyydessä ja alle 7  mm vaakasuorassa
IB T1b Kliinisesti näkyvä vaurio, rajoittunut kohdunkaulaan tai mikroskooppiseen vaurioon tai suurempi kuin IA2
IB1 T1b1 Vaurio, joka rajoittuu kaulaan, on alle 4  cm
IB2 T1B2 Vaurio, joka rajoittuu kaulaan, on yli 4  cm
II T2 Kasvaja, joka ulottuu kohdunkaulan ulkopuolelle, mutta ei saavuta lantion seinämää tai emättimen alaosaa
IIA T2a Ilman parametrien hyökkäystä
IIB T2b Parametrien hyökkäyksellä
III T3 Lantion seinämään ja / tai emättimen alaosaan vaikuttava vaurio ja / tai hydronefroosin esiintyminen
IIIA T3a Vaurio, joka saavuttaa emättimen alemman kolmanneksen
saavuttamatta lantion seinämää
IIIB T3b Lantion seinämään vaikuttava vaurio ja / tai hydronefroosin esiintyminen
IV T4 Kasvaja, joka ulottuu lantion ulkopuolelle tai saavuttaa virtsarakon tai peräsuolen
IVA Virtsarakon tai peräsuolen vaurio
IVB M1 Etäpesäkkeiden kauko
N0 ilman imusolmukkeiden osallistumista
N1 imusolmukkeiden hyökkäys

Hoidot

Kohdunkaulan syövän hoitoon on annettu julkaistuja suosituksia . Eurooppalaisista tiedeyhteisöistä peräisin olevat henkilöt ovat vuodelta 2018.

Menneet ovat päivät, jolloin lääkäri yksin päätti syövän hoidosta. hänen on esitettävä asiakirja-aineistonsa monialaisessa kokouksessa . Monitieteinen tapaaminen syövän hoidossa on useiden tiettyyn hoitotyyppiin (sädehoito, kemoterapia, leikkaus jne.) Erikoistuneiden lääkäreiden ja onkologin tapaaminen. Siksi siihen kuuluu ainakin sädehoitoterapeutti, kirurgi, onkologi ja kemoterapeutti.Kuka tahansa lääkäri voi esittää potilastiedoston saadakseen tietää potilaan parhaan mahdollisen hoidon. Vuonna 2020 Ranskassa lääkäri, joka aloittaisi hoidon siirtämättä sitä monialaiseen kokoukseen, voisi nähdä ammatillisen vastuunsa.

Monitieteisen kokouksen jälkeen potilaille tarjotaan hoitokurssi.

Syövän hoito on useimmiten erikoistuneiden ja kokeneiden laitosten vastuulla. Ei ole yhtä hoitoa, vaan useita hoitovaihtoehtoja. Lopuksi, lääketieteellisen tiedon nopea kehitys edellyttää asianmukaista lääkärikoulutusta omaavien lääkäreiden käyttöä .

Leikkaus ja sädehoito ovat paikallisia hoitoja. Muut hoidot ovat yleisiä hoitoja, jotka toimivat koko kehossa. Kohdunkaulan syöpä ei ole hormoniriippuvainen, joten ei ole hormonihoitoa.

Tarkoittaa

Leikkaus

Leikkaus voidaan tehdä laparotomialla tai laparoskopialla , ensimmäinen tekniikka, vaikkakin sillä on vähemmän yksinkertaisia ​​välittömiä seurauksia, mutta sillä on paremmat tulokset karsinologisella tasolla.

Laajentunut kolpo-kohdunpoisto

Usein kutsutaan Wertheimin toimenpiteeksi. Tämän toimenpiteen aikana kirurgi poistaa kohtu, parametrit, munasarjat ja emättimen yläosan. Laajennettua kolpohysterektomia tarjotaan kohdunkaulaan rajoitettujen ja alle 4 senttimetrin kokoisten kasvainten hoitoon.

Tämän toimenpiteen aikana teemme usein imusolmukkeiden leikkausta tai lantion imusolmukkeiden poisto, joka koostuu imusolmukkeiden poistamisesta lantiosta, mitä enemmän solmuja kirurgi poistaa, sitä parempi, koska solmujen määrä vaikuttaa leikkauksen jälkeen tehtävään hoitoon. Tämä toimenpide ei ole yksinkertainen, koska solmut sijaitsevat sylkiluun aortassa ja sylkiluun laskimoissa.Sentinel- solmutekniikkaa arvioidaan. Siihen sisältyy imusolmukkeiden poistaminen lähinnä kasvainta sen selvittämiseksi, ovatko syöpäsolut tunkeutuneet niihin. Tällä tekniikalla vältettäisiin kaikkien lantion imusolmukkeiden poistaminen, jos se ei ole välttämätöntä.

Yksinkertainen täydellinen kohdunpoisto

Säilyttämällä munasarjat ja ilman parametrien poistamista ja imusolmukkeiden leikkauksella tai ilman.

Trachelectomy

Trachelectomy on erittäin herkkä toimenpide, jota harjoitetaan poikkeuksellisella tavalla.

Tracelectiomy sisältää vain kohdunkaulan ja joskus myös emättimen yläosan, parametrien ja imusolmukkeiden poistamisen (suurentunut trachelectomy). Kun kohdunkaula poistetaan, kirurgi tekee erityisiä ompeleita sulkemaan kohdun osittain kohdunkaula. Muodostunut uusi aukko sallii veren evakuoinnin kohdusta emättimeen kuukautisten aikana. Se on suosittu ihmisille, jotka haluavat raskautta, ja kasvain on alle 2 senttimetriä. Tämä menettely pitää kohdun kehon, mutta siihen liittyy hedelmällisyyden lasku ja merkittävä ennenaikaisen syntymän riski raskauden sattuessa.

Sädehoito

Saatavana on useita sädehoitotyyppejä :

  • ulkoinen sädehoito käyttää energian fotoneja, jotka ovat yhtä suuria tai suurempia kuin 10  MeV, kun annoslaskenta on suoritettu suunnittelun CT-skannauksessa ;
  • sädehoito emättimen kautta tai endocavity brakyhoidoksi . Tämä hoito on vakiona käytettäessä pieniannoksista brachyterapiaa.
Kemoterapia

Syövän vaiheesta riippuen kemoterapiaa voidaan käyttää yhdessä sädehoidon kanssa. Se on myös ainoa terapeuttinen keino etäpesäkkeiden sattuessa .

Immunoterapia Kohdennetut hoidot

Kohdunkaulasyövistä on tällä hetkellä molekyyliprofiilitutkimuksia, jotka mahdollistavat partikkelihoidon kunkin potilaan jokaiselle CCU: lle.

Käyttöaiheet

Maailmanlaajuisesti vain pienet syövät voivat hyötyä vain kirurgisesta hoidosta. Suuremmissa syövissä jotkut maat käyttävät hoitoa vain sädehoidolla, toiset leikkauksen ja sädehoidon yhdistelmänä.

Hyvin hoidetusta kirurgisesta hoidosta huolimatta syövän uusiutuminen on vakava mahdollisuus, jonka ennuste on huono. Endoteelikasvutekijä estäjä , bevasitsumabille, voi pidentää eloonjäämiseen yli 12 kuukausi syövän uusiutumisen.

Ennuste

Kuolleisuus kohdunkaulan syöpään on pahanlaatuinen kasvain, jolla on suurin vaihtelu maiden välillä kaikkien syöpien joukossa.

Ranskassa

Kuolleisuus laski voimakkaasti vuosina 1980-2005, 5,4: stä 1,9: een 100 000 ihmistä kohti, kun taas tämän syövän ilmaantuvuus puolittui samalla ajanjaksolla (14,9: stä 7: een, 1: een). Vuonna 2005 keskimääräinen viiden vuoden eloonjäämisaste oli 70%, ja suuret erot riippuvat havaitsemisesta (82% 15-44-vuotiaista 38% 75-vuotiaista ja sitä vanhemmista naisista) ja etenemisasteen mukaan diagnoosin ja hoidon aikana (91,5% varhaisessa vaiheessa diagnosoidussa syövässä, 57,7% alueellisessa vaiheessa ja 17,2% metastaattisessa vaiheessa).

Maailman väestön ikärakenteen mukaan standardoitu ja 100 000 henkilötyövuotta kohti ilmaistu osuus on 1,7.

Tutkimus nettoelossaolon kehityksestä viiden vuoden aikana antaa seuraavat luvut:

  • 1990: 68%;
  • 2002: 64%;
  • 2011: 66%.

Hoidon jälkeinen seuranta

Seuranta perustuu lääketieteelliseen kuulemiseen. Näiden kuulemisten aikana lääkäri suorittaa kliinisen ja gynekologisen tutkimuksen ja kysyy potilaalta myös hänen terveydentilansa.

Potilaille, jotka ovat saaneet kohdun konservatiivisen hoidon (suurentunut kouristusten poisto tai konisaatio), valvontatutkimus on järjestelmällistä 6 kuukauden, sitten 12 kuukauden kuluttua, sitten se suoritetaan joka vuosi. Muissa tilanteissa tahraa ei suositella rutiininomaisesti. Tämä koskee erityisesti potilaita, joita on hoidettu sädehoidolla, koska tämä hoito vaikeuttaa tahran tulkintaa.

Potilaille, joilla on okasolusyöpä, kasvainmarkkerin SCC (squamous cell carcinoma) määritys voi olla hyödyllinen seurannassa, jos diagnoosin aikaan todettiin kohonnut taso.

Osana seurantaa ei ole järjestelmällistä kuvantamistutkimusta. Tilanteesta riippuen tarjotaan joskus lantion MRI, PET tai munuaisten ultraääni.

Koska kohdunkaulan syöpä ei ole hormoniriippuvainen, hormonikorvaushoitoa voidaan tarjota naisille, joille hoito on aiheuttanut vaihdevuodet, lukuun ottamatta tavallisia vasta-aiheita.

Huomautuksia ja viitteitä

  1. "  Kohdunkaulan intraepiteliaalisten kasvainten kolposkopia ja hoito: käsikirja aloittelijoille, toimittaja JW Sellors ja R. Sankaranarayanan  " , osoitteessa iarc.fr
  2. 20 minuuttia - papilloomavirus, WHO suosittelee rokotusta iästä 9 - Lisäksi seulonta iästä 18 PapilloDmavirusinfektioita, joka vastaa 99% kohdunkaulan syövän joka tappaa yli 270000 naiset vuodessa, voidaan tehdä viiden vuoden välein, jos negatiivisia tuloksia verrattuna moniin maihin tällä hetkellä kuluneeseen kahteen vuoteen.
  3. Säätiö syöpää vastaan ​​- mikä se on? - Yli 99% kohdunkaulan syövistä johtuu kroonisesta papilloomavirusinfektiosta.
  4. (in) IARC , Biological Agents ( ISBN  978-92-832-1319-2 ja 978-92-832-0134-2 , lue verkossa )
  5. “  Viikoittainen epidemiologinen tiedote  ” , osoitteessa www.santepubliquefrance.fr (käyty 4. helmikuuta 2020 )
  6. “  Syöpäsuunnitelma 2014--2019: prioriteetit ja tavoitteet - Syöpäsuunnitelma  ” , www.e-cancer.fr (käytetty 10. helmikuuta 2020 )
  7. Schiffman MH, Brinton LA (1995) : n epidemiologia kohdunkaulan syövän synnyn . Syöpä 76: 1888-1901.
  8. (in) Christine Bergeron , Guglielmo Ronco , Miriam Reuschenbach ja Nicolas Wentzensen , "  Immunokemian p16INK4a käytön kliininen vaikutus kohdunkaulan sytologiassa ja histopatologiassa: päivitys viimeaikaisista kehityksistä  " , International Journal of Cancer , voi.  136, n °  12,2015, s.  2741–2751 ( ISSN  1097-0215 , DOI  10.1002 / ijc.28900 , luettu verkossa , käytetty 3. helmikuuta 2020 )
  9. (sisään) Mark Schiffman , John Doorbar , Nicolas Wentzensen ja Silvia Sanjosésta , "  Karsinogeeninen ihmisen papilloomavirusinfektio  " , Nature Reviews Primers Disease , voi.  2, n o  1,joulukuu 2016, s.  16086 ( ISSN  2056-676X , DOI  10.1038 / nrdp.2016.86 , luettu verkossa , kuultu 3. helmikuuta 2020 )
  10. (en) "  Arviot kohdunkaulan syövän esiintyvyydestä ja kuolleisuudesta vuonna 2018: maailmanlaajuinen analyysi  " , julkaisussa Lancet Global Eath , Lancet ,1. st tammikuu 2020(käytetty 3. tammikuuta 2020 )
  11. Arbyn M Castellsagué X de Sanjosé S et ai. Kohdunkaulasyövän maailmanlaajuinen taakka vuonna 2008. Ann Oncol. 2011; 22: 2675 - 2668
  12. Parkin DM Bray FI Devesa SS -syöpärasitus vuonna 2000. Maailmanlaajuinen kuva. Eur J Syöpä. 2001; 37: S4-S66
  13. Arbyn M Raifu AO Autier P Ferlay J Kohdunkaulan syövän taakka Euroopassa: arviot vuodelle 2004. Ann Oncol. 2007; 18: 1708 - 1715
  14. (vuonna) Mark Arbyn , Elisabete Weiderpass , Laia Bruni ja Silvia Sanjosé , "  Arviot kohdunkaulan syövän esiintyvyydestä ja kuolleisuudesta vuonna 2018: maailmanlaajuinen analyysi  " , The Lancet Global Health , voi.  8, n o  21 kpl helmikuu 2020, e191 - e203 ( ISSN  2214-109X , PMID  31812369 , DOI  10.1016 / S2214-109X (19) 30482-6 , luettu verkossa , käytetty 8. helmikuuta 2020 )
  15. Yang BH Bray FI Parkin DM Sellors JW Zhang ZF Kohdunkaulan syöpä prioriteettina ennaltaehkäisyyn maailman eri alueilla: arviointi menetettyjen elinvuosien avulla. Int J Syöpä. 2004; 109: 418-424
  16. Fitzmaurice C Allen C Barber RM et ai. Globaalit, alueelliset ja kansalliset syövän ilmaantuvuus, kuolleisuus, menetetyt elinvuodet, vammaisina eletyt vuodet ja vammaisuuteen mukautetut elinvuodet 32 ​​syöpäryhmässä, 1990--2015: järjestelmällinen analyysi globaalista taakkatutkimuksesta. JAMA Oncol. 2016; 3: 524-548
  17. (in) Freddie Bray , Ahmedin Jemal , Nathan Gray ja Jacques Ferlay , "  Global Cancer Transitions selon the Human Development Index (2008-2030): väestöpohjainen tutkimus  " , The Lancet Oncology , voi.  13, n o  8,1. st elokuu 2012, s.  790–801 ( ISSN  1470-2045 ja 1474-5488 , PMID  22658655 , DOI  10.1016 / S1470-2045 (12) 70211-5 , luettu verkossa , käytetty 8. helmikuuta 2020 )
  18. Gustafsson L Pontén J Bergström R Adami HO Invasiivisen kohdunkaulan syövän kansainvälinen esiintyvyys ennen sytologista seulontaa. Int J Syöpä. 1997; 71: 159 - 165
  19. Jemal A Center MM DeSantis C Ward EM Syövän ilmaantuvuuden, kuolleisuuden ja trendien globaalit mallit. Syöpäepidemiolin biomarkkerit Edellinen. 2010; 19: 1893-1907
  20. (vuonna) Mark Arbyn , Amidu O. Raifu , Elisabete Weiderpass ja Freddie Bray , "  Kohdunkaulan syöpäkuolleisuuden trendit Euroopan unionin jäsenvaltioissa  " , European Journal of Cancer , voi.  45, n °  15,1. st lokakuu 2009, s.  2640–2648 ( ISSN  0959-8049 ja 1879-0852 , DOI  10.1016 / j.ejca.2009.07.018 , luettu verkossa , käytetty 8. helmikuuta 2020 )
  21. Jemal A Ward E Thun M Kuolleisuuden väheneminen kuvastaa edistystä syöpää vastaan. PLoS One. 2010; 5e9584
  22. Mendes D Mesher D Pista A Baguelin M Jit M Kohdunkaulasyövän esiintyvyyserojen ymmärtäminen Länsi-Euroopassa: Portugalin ja Englannin vertailu. Eur J kansanterveys. 2018; 28: 343 - 347
  23. Arbyn M Antoine J Mägi M ym. Kohdunkaulasyövän ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden kehitys Baltian maissa, Bulgariassa ja Romaniassa. Int J Syöpä. 2011; 128: 1899-1907
  24. Bray F Lortet-Tieulent J Znaor A Brotons M Poljak M Arbyn M Ihmisen papilloomavirukseen liittyvien sairauksien mallit ja suuntaukset Keski- ja Itä-Euroopassa sekä Keski-Aasiassa. Rokotettu. 2013; 31: H32-H45
  25. Castanon A Sasieni P Onko äskettäinen kohdunkaulan syövän lisääntyminen 20–24-vuotiailla naisilla Englannissa huolestuttavaa? Edellinen Med. 2018; 107: 21-28
  26. McDonald SA Qendri V Berkhof J de Melker HE Bogaards JA Ihmisen papilloomavirusinfektion tautitaakka Alankomaissa, 1989-2014: naisten ja miesten välinen kuilu vähenee. Syöpä aiheuttaa hallinnan. 2017; 28: 203 - 214
  27. Dillner J Sparen P Andrae B Strander B Kohdunkaulasyöpä on lisääntynyt Ruotsissa naisilla, joilla oli normaali solunäyte. Lakartidningen. 2018; 115 (E9FD (ruotsiksi).)
  28. "  Kohdunkaulan syöpä  " , osoitteessa www.santepubliquefrance.fr (käytetty 4. helmikuuta 2020 )
  29. Defossez G, Le Guyader - Peyrou S, Uhry Z, Grosclaude P, Colonna M, Dantony E et ai. Kansalliset arviot syövän ilmaantuvuudesta ja kuolleisuudesta Manner-Ranskassa vuosina 1990-2018. Saint - Maurice: Public health France, 2019. 20 Sivumäärä
  30. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM et ai. (1999) Ihmisen papilloomavirus on välttämätön syy invasiiviseen kohdunkaulan syöpään maailmanlaajuisesti . J Pathol 189: 12-19
  31. Rohan T, Mann V, McLaughlin J, et ai. (1991) PCR: llä havaittu sukuelinten papilloomavirusinfektio: esiintyvyys ja yhteys kohdunkaulan syövän riskitekijöihin . Int J Cancer 49: 856-860.
  32. Sanjose S.Ihmisen papilloomaviruksen genotyyppimääritys invasiivisessa kohdunkaulan syövässä: maailmanlaajuinen retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus Lancet Oncol. 2010 marraskuu; 11 (11): 1048-56. Epub 2010 15. lokakuuta
  33. Kohdunkaulan syövän, kohdunkaulan syövän ja hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden epidemiologisten tutkimusten kansainvälinen yhteistyö : yhteistyössä suoritettu yksilöllisten tietojen analyysi 16573 kohdunkaulan syöpää sairastavasta naisesta ja 35509 kohdunkaulan syöpää sairastavasta naisesta 24 epidemiologisesta tutkimuksesta , Lancet, 2007; 370: 1609-1621
  34. Baron JA, Rohan TE (1996) Tupakka. Julkaisussa: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, toim. Syöpäepidemiologia ja ehkäisy . New York: Oxford University Press, s. 269 ​​- 289.
  35. Winkelstein W Jr (1990) Tupakointi ja kohdunkaulan syövän nykytila: katsaus . Am J Epidemiol 131: 945-957.
  36. Ho GYF, Kadish AS, Burk RD, et ai. (1998) HPV 16 ja tupakointi tupakoinnin riskitekijöinä kohdunkaulan korkea-asteen epiteelin sisäisessä neoplasiassa. Int J Syöpä 78
  37. James V.Lacey, Morten Frisch, Louise A.Brinton, Fouad M.Abbas, Rodrigue Mortel, Peter E.Schwartz, Richard J.Zaino & Allan Hildesheim (2011) Tupakoinnin ja adenokarsinoomien sekä kohdun kohdunkaulan okasolusyöpien väliset assosiaatiot (Yhdysvallat) , Cancer Causes & Control (2001) julkaisussa Cancer Causes & Control (2001) ( tiivistelmä / ote )
  38. Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, et ai. (1988) Savukkeiden tupakoinnin vaikutus kohdunkaulan epiteelin immuniteettiin: mekanismi kasvainten muutokseen? Lancet 2: 652-654.
  39. "  Kohdunkaulan syöpä  " osoitteessa cancer-environnement.fr
  40. Castellsagué X. et ai. (2011) Kohdunsisäinen laite, kohdunkaulan infektio ihmisen papilloomaviruksella ja kohdunkaulan syövän riski: 26 epidemiologisen tutkimuksen yhdistetty analyysi . Lancet Oncol. doi: 10.1016 / S1470-2045 (11) 70223-6
  41. (in) Melanie Drolet , Elodie Bénard , Norma Perez ja Marc Brisson , "  väestötason vaikutukset ja karjan vaikutukset käyttöönoton jälkeen ihmisen papilloomaviruksen rokotusohjelmat: päivitetty järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi  " , The Lancet , vol.  394, n °  10197,10. elokuuta 2019, s.  497–509 ( ISSN  0140-6736 ja 1474-547X , PMID  31255301 , DOI  10.1016 / S0140-6736 (19) 30298-3 , luettu verkossa , käytetty 11. helmikuuta 2020 )
  42. "  Ihmisen papilloomavirukseen (HPV) liittyvien infektioiden rokottamisen välttämättömyydet - päivitys  " , osoitteessa www.e-cancer.fr (tarkastettu 6. helmikuuta 2020 )
  43. (in) "  Quadrivalent Human Papillomavirus Raccine contre to Prevent High-Grade Cervical Lesions  " , New England Journal of Medicine , voi.  356, n °  19,10. toukokuuta 2007, s.  1915–1927 ( ISSN  0028-4793 ja 1533-4406 , DOI  10.1056 / NEJMoa061741 , luettu verkossa , käytetty 8. helmikuuta 2020 )
  44. (in) J. Paavonen , P. Naud , J. Salmerón ja CM Wheeler , "  Ihmisen papilloomaviruksen (HPV) -16 / 18 AS04-adjuvantilla rokotteen vastainen kohdunkaulan infektio ja esisyöpä aiheuttama onkogeenisen HPV-tyypin (PATRICIA) lopullinen nuorten naisten kaksoissokkoutetun, satunnaistetun tutkimuksen analyysi  ” , The Lancet , voi.  374, n °  9686,25. heinäkuuta 2009, s.  301–314 ( ISSN  0140-6736 ja 1474-547X , PMID  19586656 , DOI  10.1016 / S0140-6736 (09) 61248-4 , luettu verkossa , käytetty 8. helmikuuta 2020 )
  45. ”  Syöpä Plan 2014-2019 - Ref: PLANKPNRT14  ” puolesta www.e-cancer.fr (näytetty 08 helmikuu 2020 )
  46. Herbert , M Gregory , SS Gupta ja N Singh , ”  invasiivisen kohdunkaulan syövän tarkastus: suhteellisesta kasvusta välein syövät taas kattavuus lisääntyi ja esiintyvyys väheni  ”, BJOG: Kansainvälinen Journal of Obstetrics & Gynecology , vol.  116, n °  6,23. huhtikuuta 2009, s.  845–853 ( ISSN  1470-0328 , DOI  10.1111 / j.1471-0528.2008.01990.x , luettu verkossa , käytetty 3. helmikuuta 2020 )
  47. (in) Mark Arbyn Guglielmo Ronco , Ahti Anttila ja Chris JLM Meijer , "  Todiste ihmisen papilloomavirustestauksesta kohdunkaulan syövän toissijaisessa ehkäisyssä  " , rokote , Voi.  30,marraskuu 2012, F88 - F99 ( DOI  10.1016 / j.vaccine.2012.06.095 , luettu verkossa , käytetty 3. helmikuuta 2020 )
  48. (in) Guglielmo Ronco , Joakim Dillner Miriam K. Elfström ja Sara Tunesi , "  teho HPV: iin perustuvan seulomalla ehkäisyyn invasiivisen kohdunkaulan syövän: seuranta neljän Euroopan satunnaistettujen, valvottujen  " , The Lancet , voi.  383, n o  9916,8. helmikuuta 2014, s.  524-532 ( ISSN  0140-6736 ja 1474-547X , PMID  24192252 , DOI  10.1016 / S0140-6736 (13) 62218-7 , luettu verkossa , käytetty 3. helmikuuta 2020 )
  49. "  Kohdunkaulan syöpä | Biofutur  ” ( katsottu 22. huhtikuuta 2021 )
  50. ”  arviointi ihmisen papilloomaviruksen (HPV) tutkimusta seulontakokeista varten syöpää edeltävät ja syöpäleesiota kohdunkaulan ja paikka kaksinkertaisen immunologiseen merkintöjä P16 / Ki67  ” , on Haute Autorité de Santé (kuullut 03 helmikuu 2020 )
  51. (en) Petignat P, Roy M. ”Kohdunkaulan syövän diagnoosi ja hoito” BMJ 2007; 335: 765-768
  52. (in) Sironi, S, A Buda, Picchio M. et ai. "Imusolmukkeiden etäpesäkkeet potilailla, joilla on kliininen alkuvaiheen kohdunkaulan syöpä: havaitseminen integroidulla FDG PET / CT: llä" Radiologia 2005; 238: 272-9.
  53. (en) Creasman WT. "Uusi gynekologisen syövän lavastus" Gynecol Oncol. 1995; 58: 157-8.
  54. "  Kohdunkaulan invasiivinen okasolusyöpä  " , sivustolla jussieu.fr (käytetty 16. heinäkuuta 2020 )
  55. Cibula D, Pötter R, Planchamp F et ai. Euroopan gynekologisen onkologiayhdistyksen / Euroopan sädehoito- ja onkologiayhdistyksen / Euroopan patologiseuran ohjeet kohdunkaulan syöpää sairastavien potilaiden hoidolle , Int J Gynecol Cancer, 2018; 28: 641-655
  56. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R et ai. Vähän invasiivinen vs. vatsan radikaali kohdun poisto kohdunkaulan syövälle , N Engl J Med, 2018; 379: 1895-1904
  57. Melamed A, Margul DJ, Chen L ym. Eloonjääminen minimaalisesti invasiivisen radikaalin kohdunpoiston jälkeen varhaisvaiheen kohdunkaulasyövässä , N Engl J Med, 2018; 379: 1905-1914
  58. "  Mikä on tarkkuuslääke?" - tarkkuuslääketiede  ” , www.e-cancer.fr (tarkastettu 6. helmikuuta 2020 )
  59. (in) Paul A. Cohen , Anjua Jhingran Ana Oaknin ja Lynette Denny , "  Kohdunkaulan syöpä  " , The Lancet , vol.  393, n o  10167,12. tammikuuta 2019, s.  169–182 ( ISSN  0140-6736 ja 1474-547X , PMID  30638582 , DOI  10.1016 / S0140-6736 (18) 32470-X , luettu verkossa , käytetty 10. helmikuuta 2020 )
  60. Maailman standardoitu korko
  61. Institut national du cancer, "  Kohdunkaulan syöpä Ranskassa - Inventory 2010  " ,heinäkuu 2010
  62. InVS-lehdistötiedote (7. helmikuuta 2013)
  63. "  Seuranta - Kohdunkaulan syöpä  " , www.e-cancer.fr (käytetty 8. helmikuuta 2020 )

Katso myös

Bibliografia

  • Standardit, asetukset ja suositukset National Federation of Cancer valvontakeskuksen kohdunkaulan syöpään.


  • FNCLCC : kansallinen (ranskalainen) syöpäkeskusten liitto. Kohdunkaulan syövän standardit, vaihtoehdot ja suositukset.