Sappikivitauti , tai sappikivitauti , on sairaus, jolle on läsnä sappikivet , kiteistä, joka on muodostettu lisääntyminen tai kovettuma normaalin tai epänormaalin komponenttien sapen on sappirakon tai sappiteiden .
Sappikiviä voi olla yksi tai useampi, joskus yli 100, joiden pituus on alle 1 mm (hiekan koko) ja yli 4 cm (golfpallon koko). Kivien koostumus voi vaihdella ja riippuu iästä, ruokavaliosta ja etnisestä alkuperästä. Sappikivet voidaan jakaa koostumuksensa mukaan, jolloin saadaan seuraavat tyypit:
Kolesterolista koostuvat laskelmatNoin kolmasosa kivistä koostuu pääosin kolesterolista . Niiden väri vaihtelee valkoisesta tummanvihreään tai ruskeasta vaaleankeltaiseen, keskellä pieni tumma piste. Ne ovat soikeita, usein vain yksi on 2-3 cm pitkä. Niiden on koostuttava vähintään 80% kolesterolista (prosentteina kokonaispainosta) (70% japanilaisen luokitusjärjestelmän mukaan).
Bilirubiinista koostuvat laskelmatNoin neljännes kivet koostuvat pääasiassa bilirubiinin , eli sappiväriaineen tuottama jakautuminen hemoglobiinin . Ne ovat pieniä, tummia (voi tuntua mustilta) ja yleensä lukuisia. Niitä kutsutaan myös pigmentoiduiksi kiviksi tai mustiksi kiviksi. Bilirubiinin lisäksi ne sisältävät myös sapessa olevaa kalsiumfosfaattia ; tämä tekee niistä näkyviä radiossa . Ne sisältävät alle 20% kolesterolia (japanilaisen luokitusjärjestelmän mukaan 30%).
Sekalaiset laskelmatSekakivet tai ruskeat kivet sisältävät tyypillisesti 20-80% kolesterolia (30-70% japanilaisen luokitusjärjestelmän mukaan). Niiden muut yleiset komponentit ovat kalsiumkarbonaatti , palmitaattifosfaatti, bilirubiini ja muut sappipigmentit (kalsiumbilirubinaatti, kalsiumpalmitaatti ja kalsiumstearaatti ). Niiden kalsiumpitoisuus tekee niistä näkyviä radiossa. Ne tyypillisesti esiintyy seurauksena sappitiehyen infektio , joka johtaa vapautumisen β-glukuronidaasi (tuottaman vaikuttaa hepatosyytit ja että bakteerit on läsnä), joka hydrolysoi bilirubiini glukuronidit ja lisää määrä vapaan bilirubiinin läsnä kehossa sappi.
Tauti näyttää vaikuttavan ihmisiin sen alkuperästä lähtien. Sappikiviä on löydetty joistakin muumioista.
Benevenius kuvasi sen ensimmäisen kerran vuonna 1507 . Paracelsus kuvasi myös sitä.
Vuonna 1882 Langenbuch suoritti ensimmäisen sappirakon kiven kirurgisen uuttamisen.
Ensimmäisen sappirakon leikkauksen laparoskopialla (interventiomallin ihon viilto ja visualisointi kuituoptisen putken kautta) tekee P r Périssat Bordeaux'ssa vuonna 1982 , ja se on suosittu vuodesta 1987 .
Sappikivitauti vaikuttaa 10-15 prosenttiin länsimaisesta väestöstä ja siitä tulee oireinen 10 prosentissa tapauksista 5 vuoden kuluessa. Ranskassa on arvioitu, että 3-4 miljoonaa ihmistä kantaa sappikiviä. Niistä tulee oireenmukaisia 100 000 - 200 000 ihmistä vuodessa, ja ne johtavat yli 70 000 kolekystektomiaan vuodessa.
Naiset kärsivät useammin kuin miehet: hormonit edistävät kivien muodostumista. Raskaus on erityisen alttiit lithogenèse. Litiaasin taajuus kasvaa iän myötä. Siellä on myös geneettinen osallistuminen. Kivet ovat yleisempiä alkuperäisamerikkalaisilla ja harvinaisemmat aasialaisilla, afrikkalaisilla ja afrikkalaisilla amerikkalaisilla.
Ruokavalion ja sappikivitautien välillä on selkeä suhde. Nepalissa käydyn kiistanalaisen 80 potilaan tutkimuksen mukaan muilla kuin kasvissyöjillä on yhdeksän kertaa enemmän kolelitiaasia kuin kasvissyöjillä . Ravintotekijöihin, jotka lisäävät sappikivitaudin riskiä, kuuluvat ummetus ; pieni määrä päivittäisiä aterioita; vähäinen juomien kulutus; seuraavien ravintoaineiden vähäinen saanti: folaatti , magnesium , kalsium ja C-vitamiini ; ja ainakin miehille korkea hiilihydraattien saanti, korkea glykeeminen kuormitus ja korkea glykeeminen indeksi . Viinin ja täysjyväleivän nauttiminen voi vähentää sappikivien riskiä. Alkoholismi on suojaava, sen sijaan, että hypertriglyseridemian .
Lihavuus sekä diabetes ovat myös yleistyneet. Nopea laihtuminen, kuten bariatrinen leikkaus , on vaarassa muodostaa kiviä: keho metaboloituu rasvaa nopean laihdutuksen aikana, mikä johtaa lisääntyneeseen kolesterolin eritykseen kehossa, sappi maksasta.
Orlistaattia , painonlaskuainetta, jota markkinoidaan nimellä Alli tai Xenical, käyttävillä potilailla on lisääntynyt sappikivien kehittymisen riski. Päinvastoin, ursodeoksikoolihappo (UCDA), yksi sappihapoista , mutta myös lääke, jota markkinoidaan nimellä Ursodiol, näyttää estävän sappikivien muodostumista laihtumisen aikana. Rasvainen ruokavalio painonlaskun aikana näyttää myös estävän sappikivet.
Useat ruoansulatukseen liittyvät sairaudet voivat edistää sen muodostumista, kuten laktoosi-intoleranssi , gluteeni ( keliakia ), Crohnin tauti .
Sappikivet löytyvät myös tapauksissa, joissa esiintyy merkittävää hemolyysiä ( punasolujen tuhoutuminen): kroonisia hemolyyttisiä sairauksia, kuten Minkowsky-Chauffard, tai akuutteja, kuten malaria .
Lääkkeet voivat edistää tuotannon sappirakon kivet: oktreotidi , progestiinit , statiinien , jne
Sappirakko sijaitsee alle maksa, johon se tarttuu läpi sappirakon vuode. Se on osa sapen erittymisjärjestelmää , jossa on intrahepaattiset sappitiehyet ja pää sappitie (tai yhteinen sappitie ), joka tuo sapen pohjukaissuoleen , pohjukaissuolen papillan tai Oddin sulkijalihaksen tasolla , missä se liittyy Wirsung- kanava, haiman erityskanava . Se on kytketty siihen kystisen kanavan kautta . Sen tehtävänä on varastoida sappi aterioiden välillä ja evakuoida se, kun ruoka-bolus kulkeutuu pohjukaissuoleen: rasvan sulaminen helpottuu. Tämä toiminto ei ole välttämätöntä ihmisillä, koska heidän ruokavalionsa vaihtelee: sappirakon puuttuminen ei siis yleensä aiheuta ruoansulatuskanavan häiriötä .
Monet sappikivet löydetään sattumalta jotain muuta varten tehdyn kokeen aikana (esimerkiksi ultraääni raskauden aikana). Nämä oireettomat kivet eivät vaadi hoitoa tai erityistä seurantaa. Potilasta on vain varoitettava. Itse asiassa ei ole olemassa kriteerejä näiden sappikivien komplikaatioiden ennustamiseksi.
Ainoa poikkeus: mikrolitiaasin esiintyminen, alle 1 mm: n kokoiset hyvin pienet kivet , jotka aiheuttavat erityisen vaaran, helpottavat migraatiota sappikanavaan ja haimaan. Sappirakon poistaminen on hyödyllistä tässä tapauksessa vakavien komplikaatioiden välttämiseksi.
Lithiasis voi ilmentyä maksan koliikkia . Jälkimmäinen on oikea subcostal-kipu, johon kuuluu säteilytys oikeaan olkapäähän ja hengityksen esto, joka tapahtuu usein raskaan aterian jälkeen ja kestää 15 minuutista 4 tuntiin. Ei ole kuumetta, ei siihen liittyvää keltaisuutta (tai keltaisuutta). Voimme löytää samanaikaisesti pahoinvointia, migreeniä. Kipu vastaa rakkulan jännitystä, joka on estetty laskennalla. Kun jälkimmäinen evakuoidaan, kipu katoaa nopeasti.
Yksi komplikaatioista on akuutti kolekystiitti . Se ilmenee kuumeen ilmestymisenä 38,5 ° C: n lämpötilassa, joka seuraa maksakoliikkakipua, joka ei lopu. Se vastaa vesikulaarisen sapen infektiota, kun este kystisen kanavan tasolla ei nouse. Sen kehitys voi olla kohti vesikulaarista gangreenia , sitten rakkulan aukko vatsaan ( bilioperitoneum ). Krooninen kolekystiitti voi kehittyä muutaman kolekystiitti- ja maksakoliikan jakson jälkeen, joita ei hoideta asianmukaisesti: sappirakko vetäytyy sisään, seinä sakeutuu, sappirakkoa ympäröi tulehdus.
Syöpä sappirakko on harvinainen komplikaatio ja se on syövän synnyn virtsarakon noin vanha laskentaan.
Lääkäri voi upottua vesikulaarisen kaulan tasolle tai kystiseen kanavaan pitkän kystin sattuessa, suuntaan, joka on yhdensuuntainen yhteisen sappitiehyen kanssa ja jossa on pieni aukko yhteisessä sappitiehyessä: se on sitten vastuussa jälkimmäisen tukkeuma ja keltaisuus ; tätä kliinistä tapausta kutsutaan "Mirizzi-oireyhtymäksi".
Lääkäri voi kulkea kystisen kanavan läpi ja saavuttaa yhteisen sappitiehyen: se on pääsappikanavan litiaasi . Se voi olla oireeton (kivi "ui" sappikanavassa) tai olla vastuussa keltaisuudesta (keltaisuudesta), joka vaihtelee usein. Jos sappi yhteisen sappitiehyen laskennan yläpuolella tarttuu, pääsemme kolangiittiin : sappikipu alkaa, sitten kuume 40 ° C: seen , sitten keltaisuus massiivinen. Se on erittäin vakava tila, johon liittyy elintärkeä riski: potilaalle voi kehittyä septinen sokki , akuutti munuaisten vajaatoiminta , hyytymishäiriöt, multi-visceral-vajaatoiminta.
Lääkäri voi myös siirtyä intrahepaattisiin sappitiehyeisiin ja kiinnittyä sinne: se on intrahepaattinen litiaasi , usein ei kovin oireinen.
Ennen pohjukaissuolen tuloa kivi voi päästä Wirsungin kanavaan ja aiheuttaa akuutin sapen haimatulehduksen : haimatulehdus voi aiheuttaa enemmän tai vähemmän vakavia vaurioita, joista vakavimmat ovat hengenvaarallisia.
Lopuksi, kroonisessa kolekystiitissä kivi voi syöpyä sappirakon pohjan ja pohjukaissuolen seinämän. Kivi kulkeutuu sitten ruoansulatuskanavaan ja jumittuu ileocecal-venttiilin tasolla: tämä on sapen ileus . Tämä on kuva pienen suolen tukkeutumisesta , joka esiintyy sappitapahtumien jälkeen.
On verikoe, maksan vajaatoiminta merkkejä etsitään näkyvät tapauksessa komplikaatioiden sappikivitaudin ( transaminaasit , bilirubiini , alkalinen fosfataasi , gamma-GT ), ja vaikutusta hyytymisen : TP , tekijä V . Tarkistamme myös tulehduksen merkit ( CRP ). Normaali verikoe ei kuitenkaan poista sappiongelmia.
Röntgenkuva vatsan ilman valmistelua (ASP) osoittaa röntgensäteitä läpäisemättömään kivet (noin 20% tapauksista).
Ultraääni vatsan On tutkimisen valinta. Se osoittaa sappirakon kivet ja niiden komplikaatiot: sappirakon seinämän paksuneminen kolekystiitissä, pää sappitiehyen tai intrahepaattisten sappitiehyiden laajentuminen. Toisaalta hänellä on vaikeuksia visualisoida haima ja pohjukaissuoli. Se ei välttämättä näytä laskua, jos ultraääntä ei tehdä tiukasti tyhjään vatsaan. Yleensä sen spesifisyys ja herkkyys ovat erittäin hyviä.
Tietokonetomografiaa (tai skanneri) osoittaa laskentaa vähemmän hyvin. Toisaalta se antaa mahdollisuuden visualisoida paremmin haima, pohjukaissuolikomplikaatiot ja intrahepaattisen litiaasin esiintyminen.
Magneettisen resonanssin cholangiography tai bili-MRI tutkii pysähtymiseen nesteet vatsan: sappi, haiman nesteen, ilman kontrastia tuote, ja ilman anestesiaa. Ainoat vasta-aiheet tutkimuksessa ovat klaustrofobia tai metallisten vieraiden kappaleiden läsnäolo. Se voi näyttää yli 3 mm: n kiviä.
EUS käyttää ultraäänianturia sijaitsee päähän endoskoopin : sijoittamalla se pohjukaissuolessa, tämä tutkimus voi nähdä sappitiehyessä, sappirakko, haima, osa maksassa. Se on tutkimus, joka vaatii yleisanestesiaa.
Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on invasiivisempi: se koostuu sappitiehnysten opasiteetista opetoimisella katetrilla, joka on viety pohjukaissuolen papillaan endoskooppisesti, yleisanestesiassa. Se voi johtaa terapeuttisiin toimenpiteisiin: sfinkterotomia, kiven uuttaminen sappitiehyeestä, nenävakaajan viemäröinti, endoproteesin sijoittaminen. Tämän toimenpiteen jälkeen on verenvuodon ja akuutin haimatulehduksen vaara.
Suullinen kolekystografia ja laskimonsisäinen kolangiografia ovat vanhoja tutkimuksia, joita ei enää suoriteta käytettyihin tuotteisiin liittyvien merkittävien allergisten riskien takia.
Käytännössä ultraäänitutkimus ja biologia riittävät maksakoliikkin tai vakavan kolekystiitin läsnä ollessa. Jos biologia on hyvin häiriintynyt, voimme tarjota bili-MRI: n tai endoskopian (kirurgi saattaa mieluummin tarjota intraoperatiivisen kolangiografian). Kolangiitin tai sapen oireiden aiheuttaman haimatulehduksen tapauksessa ERCP on edullinen hyötyä sen terapeuttisista mahdollisuuksista.
Oireettomat kivet eivät vaadi hoitoa tai ruokavaliota.
Cholecystectomy on kirurginen poisto sappirakon (ei vain laskemista), on oireiden alkamisesta. Tämä menettely, joka usein tehdään laparoskopialla , on yleensä vaaraton, vaikka se voi aiheuttaa hyvin harvinaisia vakavia komplikaatioita. Muita hoitoja tarjotaan joko kolekystektomoiduille potilaille tai potilaille, joiden yleinen tila tai vanhuus eivät salli leikkauksen harkintaa. Ikääntyneiden mutkattomissa tapauksissa oireiden (kivun) hoidosta voidaan keskustella.
Lääkehoidon tarkoituksena on lievittää potilasta hänen oireistaan ennen leikkausta: kipulääkkeet ja kouristuslääkkeet maksakolikoissa, antibiootit akuutissa kolekystiitissä, elvytys kolangiitissa.
Kivien liukeneminen suun kautta otettavilla sappihapoilla on ollut tiedossa vuodesta 1937 lähtien ja sitä on käytetty 1970-luvulta lähtien useiden lääkkeiden kanssa. Sen haittana on, että se tuottaa mikrolitiaaseja, ja vakavien komplikaatioiden riski kasvaa. Siksi se ei ole kiinnostava litiaasin hoidossa, joko oireenmukaista tai ei.
Lithotripsy (kivi pirstoutuminen ulkoisen äänen paineaallot) suoritettiin ensimmäisen kerran vuonna 1986 . Se aiheuttaa saman teoreettisen mikrolitaasin riskin. Sitä käytetään erityisesti intrahepaattisessa litiaasissa ja joissakin monimutkaisissa postoperatiivisissa tilanteissa.
Kivien liukenemisella ja litotripsiolla on havaittavissa rikkoutumisaste ja uusiutumisriski, joten näitä kahta tekniikkaa tarjotaan vain toisena linjana.
Cholecystectomy on kirurginen poisto sappirakon. Se tehdään subcostal- tai midline-viillolla tai laparoskopialla . Jälkimmäisessä tapauksessa vatsa on turvonnut CO 2: lla(läpinäkyvä, myrkytön kaasu, jonka keho tietää kuinka eliminoida keuhkojen kautta), sitten otetaan käyttöön kamera ja instrumentit vesikkelin poistamiseksi. Samanaikaisesti tehdään intraoperatiivinen kolangiografia pää sappitiehyen tarkistamiseksi. Laparoskopialla on yhtä hyvä tulos kuin klassisella ablaatiolla ("avoin"), mutta sairaalahoito on yhtä lyhyt kuin toipuminen.
Pääsappikanavan litiaasin tapauksessa se on uutettava joko kystisella kanavalla tai avaamalla yhteinen sappitie. Jos sappitie on liian tulehduksellinen, voimme jättää viemäröinnin (Pedinnelli tai Escat, Kehr tai endoproteesi) tai suorittaa sapen ohituksen pohjukaissuoleen tai ohutsuoleen.
Kirurginen toimenpide voidaan tehdä nopeasti tai viivästetyllä tavalla, eikä kumpikaan näistä kahdesta asenteesta ole osoittanut paremmuutta muihin nähden.
Konservatiivinen kirurginen vaihtoehto on olemassa, se koostuu litiaasin poistamisesta pitäen vesikkeli. Tämä interventio suoritetaan vain Kiinassa tietyllä endoskoopilla. Tätä tekniikkaa ei käytetä lännessä, koska vesikkelin säilyessä on olemassa uusiutumisvaara.
Tämä toimenpide on tarkoitettu potilaille, joiden litiaasi liittyy parasiittitartuntaan Clonorchis sinensis (yleisempi Aasiassa), Clonorchis sinensis -infektion hoito estää uusien kivien muodostumisen.
Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian aikana voidaan suorittaa terapeuttisia toimenpiteitä: sulkijalihaksen sepelvaltimo, kivien poisto sappikanavasta, viemäröinti, endoproteesi.
Radiota käytetään pääasiassa diagnoosiin. On olemassa muutamia tilanteita, joissa radiologi voi suorittaa terapeuttisia toimenpiteitä: akuutin kolekystiitin puhkeaminen ja tyhjentäminen potilaalla, jonka sydän- tai keuhkotila ei salli leikkausta (mutta tämän tekniikan kiinnostus on edelleen keskusteltu), transhepaattinen sapen viemäröinti, usein postoperatiivisten komplikaatioiden hoito.
Naturopaattisia menettelyjä on olemassa. Näiden menetelmien tehokkuutta ei kuitenkaan ole osoitettu, koska naturopatia on näennäislääke ilman tieteellistä perustaa.