Akuutti haimatulehdus

Akuutti haimatulehdus Tämän kuvan kuvaus, myös kommentoitu alla Haima Avaintiedot
Erikoisuus Gastroenterologia
Luokittelu ja ulkoiset resurssit
ICD - 10 K85
CIM - 9 577,0
Sairaudet 9539
MedlinePlus 000287
eLääketiede 181364 ja 371613
eLääketiede med / 1720   radio / 521

Wikipedia ei anna lääkärin neuvoja Lääketieteellinen varoitus

Akuutti haimatulehdus on sairaus , joka koostuu tulehduksen nopeasti haima . Vakavuudesta riippuen sillä voi olla vakavia komplikaatioita ja korkea kuolleisuus hoidosta huolimatta. Vaikka kohtalaiset tapaukset normalisoituvat konservatiivisilla toimenpiteillä tai endoskopialla , vakavat tapaukset vaativat leikkausta (usein useampi kuin yksi toimenpide) taudin kulun pysäyttämiseksi.

Historiallinen

Tauti tunnettiin ennen XIX th  luvulla, mutta sen mekanismi ratkaisematta. Claude Bernard teoksessaan Oppitunti Experimental Physiology, julkaistiin 1858, viittaa rooli sapen liikkeeseen. Vuonna 1902 Eugène Opie antoi hallitsevan roolin sappitiehyiden tukkeutumiselle kalkilla.

Epidemiologia

Se on vastuussa lähes 200 000 vuosittaisesta pääsystä Yhdysvaltoihin ja sen ilmaantuvuus kasvaa ajan myötä. Ranskassa Ranskan kansallisen gastroenterologisen seuran vuoden 2001 konsensuskokouksen mukaan ilmaantuvuusaste on 22/100 000 (yli 15-vuotiaat).

Neljä viidesosaa on lieviä muotoja. Vakavien muotojen ilmaantuvuus on vakaa sekä Yhdysvalloissa että Euroopassa.

Syyt

Kaksi yleisintä akuutin haimatulehduksen syytä ovat liiallinen alkoholinkäyttö ja sappikivet, jotka kumpikin aiheuttavat noin 40% tapauksista.

Se voi olla metabolista alkuperää: alkoholismi (myös 40% tapauksista), hypertriglyseridemia , hyperkalsemia ...

Se voi olla toissijainen sappien erittymisreitin mekaanisen esteen takia: sappikivitauti , varsinkin jos ne ovat pieniä, leikkauksen, trauman tai taaksepäin tehdyn haimatekniikan komplikaatio (joka vaikeuttaa noin 5% näistä viimeisistä), toissijainen haiman kasvain.

Se voi olla myös tiettyjen lääkkeiden ei-toivottu vaikutus (alle 2% tapauksista). Kodeiini on osa pancréatotoxiques huumeita.

On tarttuvia syitä: virus ( sytomegalovirus , sikotauti virus ...), loinen ( helmintiaasi ...), bakteeri harvoin.

On harvinaisempia syitä:

Lähes 8 prosentissa tapauksista haimatulehdus on ”  idiopaattinen  ” (ilman syytä löydetty). Joissakin tapauksissa vaikuttaa siltä, että polyamiinien metaboliassa tai kataboliassa esiintyy häiriöitä , jotka on kokeellisesti vahvistettu hiiren eläinmallilla tutkimusten mukaan, jotka on tehty 1990-luvun lopulta lähtien laboratorioeläimillä ( muunnettu geneettisesti tällaisten häiriöiden ilmaisemiseksi).

Happojen hydrolaasien puuttuminen transgolgian verkon tasolla johtaa viimeisten läsnäoloon zymogeenien tasolla (pienet haimasolut, jotka tyhjentävät ruoansulatusentsyymejä eksosytoosin avulla). Näiden happohydrolaasien läsnäolo symogeeneissä inkriminoidaan akuutissa haimatulehduksessa.

Taudin mekanismi

Se koostuu tärkeä ja epäasianmukaisen erityksen haiman proteolyyttisten entsyymien, erityisesti trypsiini , joka on ruoansulatuskanavan entsyymi , ja joka ei voida poistaa haiman kanavajärjestelmään kohti pohjukaissuolessa. Näiden eritteiden aiheuttama haiman rasvan ärsytys aiheuttaa "itsensä pilkkoutumisen" ja tulehduksellisen reaktion, joka pahentaa vaurioita.

Alkoholisen haimatulehduksen syy on vähemmän selvä. Se voi johtua trypsiinin inaktivaation puutteesta tai sen eliminoinnista.

Diagnostinen

Semiologia

Kipu on lähes vakio. Se on pääasiassa epigastrinen, säteilevä takaisin (transfixing) ja vapautettu anteflexion (asento eteenpäin nojaten), joten klassinen "gun dog" -asento. Se on useimmiten äkillinen puhkeaminen, jota voidaan pidentää useita päiviä ilman hoitoa. Sitä voidaan lisätä taputtamalla.

Pahoinvointi ja oksentelu ovat yleisiä voisivat viitata sulkeva oireyhtymä refleksi ileus.

Harvoin voi esiintyä periumbilikaalisia mustelmia (Cullenin merkki) tai kylkiä (retroperitoneaalisen veren tunkeutuminen, Gray-Turnerin merkki), jotka ovat merkkejä vakavuudesta.

Positiivinen diagnoosi

Haiman osan tuhoutuminen johtaa kahden entsyymin vapautumiseen: lipaasi ja amylaasi , joiden kohonnut taso voidaan mitata veressä.

Diagnoosi tehdään, kun on olemassa nousu veressä lipaasien (lipasemia) on suurempi kuin 3 kertaa sen normaali taso (ts ≥ 600  IU / l ). Nopeus pysyy korkeana useita päiviä, mikä toisinaan sallii retrospektiivisen diagnoosin.

Veren ja virtsan tasoilla amylaasin (kohonneet amylaasiarvot ja amylasuria) kasvavat myös muutaman tunnin kuluttua ja usean päivän aikana akuutti haimatulehdus, mutta ovat vähemmän konkreettisia ja vähemmän herkkä ja sen vuoksi ei ole enää suositeltavaa mitata niitä aiheuttavat diagnostinen.

Standard röntgenkuvat epäselviltä: epäjohdonmukainen nestetasot on valmistautunut vatsa , lievä Pleuraeffuusiot on keuhkojen röntgenkuvauksessa . Samoin vatsan ultraääni ei ole kovin hyödyllinen, koska haima on syvä rakenne, jonka analysoiminen ultraäänellä on vaikeaa ruoansulatuskanavien välittymisellä. Tämä viimeinen testi on kuitenkin tärkeä etsiä syy (sappikivi) haimatulehdukseen.

Etsi syytä

Se perustuu useisiin elementteihin: kliinisen tutkimuksen tiedot, biologia, vatsan ultraääni, vatsan TT-skannaus, sapen MRI ja endoskopia (vaatii yleisanestesian). Ei ole harvinaista, että kaikki nämä testit tehdään epätyypillisessä haimatulehduksessa.

Akuutin haimatulehduksen kaksi pääasiallista syytä ovat:

  1. sapen alkuperä: yksi tai useampi pieni kivi tulee ulos sappirakosta, kulkeutuu yhteiseen sappitiehyeeseen ja tukkeutuu pohjukaissuolen papillan tasolla, joka on paikka, jossa yhteinen sappitie ja haimatie kohtaavat (Wirsung-kanava) ennen joka avautuu 2 toisen  pohjukaissuolen (alkaen ohutsuolen). Kliiniset perustelut tämän alkuperän puolesta ovat yli 50 vuoden ikä ja naispuolinen sukupuoli (kaksi kertaa niin usein). Sapen haimatulehduksen paras biologinen markkeri on ALAT-arvon nousu , joka on mitattava varhaisessa vaiheessa (yli normaalitason kolminkertaisen kynnyksen, niiden positiivinen ennustearvo on 85%, mutta normaali taso ei poista diagnostista). Samoin lipaasin (haimatulehduksen biologisen markkerin), GammaGT: n ja alkalisten fosfataasien lisääntyminen aiheuttaa esteen sappitiehyeille ja sen vuoksi sen pitäisi johtaa koledokolitiaasin etsimiseen. Konjugoituneen bilirubiinin nousu, joka voi aiheuttaa keltaisuuden (keltaisuus), voi todistaa merkittävän esteen tavallisessa sappitiehyessä ja ohjata haimatulehduksen etiologisen diagnoosin kohti estettä (hammaskivi, kasvain  jne. ). Sappirakon kivien esiintyminen ultraäänellä, yhteisen sappitien laajentuminen ovat mielenkiintoisia argumentteja. Ultraäänitutkimus on vertailututkimus epäilystapauksissa. Kivien sattuessa echendoskooppia voidaan seurata välittömästi yleisanestesian, sappitiehyeiden taaksepäin katetroinnin (KTR) hyödyntämiseksi, mikä mahdollistaa koulutettujen käyttäjien ja hyvin erikoistuneiden laitteiden ansiosta kivien poimimisen yhteisestä sappitiehyestä ja suurentavan pohjukaissuolen papilla sähköisellä leikkausveitsellä (sfinkterotomia).
  2. alkoholi: alkoholipitoisuus ja muiden syiden puuttuminen, etenkin virtsarakon laskeminen ja sappitiehyeiden laajentuminen ultraäänellä, ovat tekijöitä alkoholipitoisuuden puolesta.

Muut syyt aiheuttavat noin 15% akuutista haimatulehduksesta. Heidän etiologinen diagnoosinsa voi olla hyvin vaikeaa.

Vatsan skanneri, joka on viittaus tarkastelu välittömään hallintaan akuutin haimatulehduksen, mahdollistaa arvioida vauriot, mutta myös joissakin tapauksissa osoittamaan syy. Sappikanavien tai haiman kanavan (Wirsungin kanava) laajentuminen osoittaa kohti estettä. Maksavaurio, epänormaali verenkierto vatsassa voi johtaa alkoholiin. Haiman kalkkeutumista havaitaan myös alkoholismissa, mutta myös tietyissä familiaalisissa haimatulehduksissa . Haiman kystat voivat viitata haiman kanavatauteihin ( PIDTD ). Sapen MRI on myös erittäin hyvä tentti. Nopea ja helppo suorittaa, se mahdollistaa pienen sappitiekivien ja haiman kanavan poikkeavuuksien diagnosoinnin ilman anestesiaa ja iatrogeenista riskiä.

Jos syy on jatkuvasti epävarma, haiman echoendoskooppi (joustavan endoskoopin, kuten vatsan fibroskopian, päässä oleva ultraäänianturi on sijoitettu pohjukaissuoleen) mahdollistaa millimetrin poikkeavuuksien korostamisen ja syyn löytämisen 40-80% selittämättömistä tapauksista. Jos epäillään kasvain tai kysta, on mahdollista ottaa näytteitä (biopsia) tai lävistyksiä.

Magneettikuvaus voi olla apuna diagnosoinnissa.

Ennuste

Akuutti "vakava" haimatulehdus määritellään elinten vajaatoiminnan ja / tai paikallisen komplikaation ( nekroosi , paise tai pseudokysta ) esiintymisen perusteella . Se liittyy 30 prosentin kuolleisuuteen . Se koskee noin yhtä viidestä tapauksesta.

Seuraavien tekijöiden avulla ennusteen vakavuuden arvioimiseksi on voitava valita ja ohjata vakavia potilaita tehohoitoyksikköön  :

Balthazar-pisteet
Kriteeri Arvosana
Normaali haima AT
Haiman fokaalinen tai diffuusi laajentuminen B
Haiman sisäisen rasvan tiivistyminen VS
Yksi peri-haiman nekroosivalu D.
Useita virtauksia tai kaasukuplien esiintyminen virtauksessa E

Tällä hetkellä muokatun Balthazar- pistemäärän 1–10 käyttö, joka yhdistää aikaisemmat kriteerit 0–4, ja pistemäärä 6: sta luokittelee haiman nekroosin määrän (nekroosi: 0–30% = +2, 30–50 % = +4,> 50% = +6).

Ranson pisteet
Kriteeri Kynnysarvo
Sisäänpääsy Verensokeri > 11 mmol / l
Ikä > 55 vuotta vanha
Leukosyytit > 16 000
LDH > 1,5 N (ts.> 350u / L)
ASAT > 6 N (ts.> 250u / L)
klo 48  h Hematokriitti lasku> 10%
Uremia lisäys> 1,8 mmol / l
Kalsemia <2 mmol / l
PaO2 <60 mmHg
Pohjan puute > 4 mmol / l
Arvioitu nesteen sitominen > 6  l
Jokainen positiivinen kriteeri on yhden pisteen arvoinen, vaikea haimatulehdus, jos Ranson> 3

Hoito

Haimatulehduksen hoidosta on julkaistu suosituksia , jotka ovat peräisin American Society of Gastroenterology -lehdeltä vuodelta 2013.

Sairaalahoito on tarpeen useimmissa tapauksissa, joskus tehohoidossa, jos vakavat kriteerit ovat olemassa.

Klassinen hoito on tiukka paasto, jotta haima saadaan täydelliseen lepoon, ravitsemus annetaan sitten laskimoon ( parenteraalinen ravitsemus ). Tämä asenne ei kuitenkaan ole enää täysin yksimielinen, ja klassisen ravinnon tavoittelu (jejunal-alueella, ts. Katetrilla) mahdollistaisi tiettyjen komplikaatioiden, etenkin tarttuvien komplikaatioiden, välttämisen vahingoittamatta evoluutiota.

Nesteen ja elektrolyytin häiriöiden korjaaminen on välttämätöntä, useimmiten suonensisäisesti (nesteytys). Se yhdistetään kipulääkkeeseen (särkylääke), ensin tason I kipulääkkeisiin, tarvittaessa opioidien käyttöön (huolimatta Oddin sulkijalihaksen teoreettisesta kouristusten riskistä: tämä ei johda haimatulehduksen pahenemiseen. Akuutti). Vakavan komplikaation (ruoansulatuskanavan perforaatio, aktiivinen verenvuoto) yhteydessä leikkaus on tarpeen komplikaation hoitamiseksi ja uusiutumisen välttämiseksi (kolekystektomia, ruokinta jejunostomia).

Emme tietenkään saa unohtaa todennetun syyn hoitoa: vetäytyminen alkoholijuomista, kolekystektomia ( sappirakon poisto) tai endoskooppinen sfinkterotomia (sappikanavan avautuminen ruoansulatuskanavan endoskopian aikana ), hypertriglyseridemian hoito jne.

Antibioottien järjestelmällisen hoidon rooli tarttuvien komplikaatioiden estämisessä on edelleen kiistanalainen.

Komplikaatiot

Haiman tai eturauhasen kokoelmien nekroosi on vakava komplikaatio, joka johtaa superinfektioon, joskus esiintyy kardiovaskulaarinen romahdus . Diagnoosi epäillään epäedullisen kehityksen edessä ensimmäisen viikon aikana. Se vahvistetaan vatsanlukijalla . Sitä hoidetaan sopivilla antibiooteilla , kuten siprofloksasiinilla, radiologisella viemäröinnillä tai leikkauksella (sekvestrektomia, laaja viemäröinti, joka viivästyy mieluiten useita viikkoja ensimmäisten oireiden ilmaantumisen jälkeen). Se voi myös johtaa onton elimen (mahalaukun tai suoliston) perforaatioon tai verenvuotoon , joka vaatii kirurgista hoitoa.

Haimatulehdus voi myös olla monimutkainen muodostamalla tulehduksellisia nestemäisiä pseudokystoja. Nämä pseudokystat voivat puristaa vierekkäisiä elimiä tai saada tartunnan. Diagnoosi tehdään ultraäänellä tai skannerilla. Ne voivat vaatia leikkausta ohittamaan ne ruoansulatuskanavassa (jejunum), jos ne jatkuvat yli kuuden viikon ajan tai muuttuvat monimutkaisiksi.

Haimatulehdus voi myös palata, varsinkin jos syy-tekijää ei ole hoidettu.

Vakavissa muodoissa voi olla haiman vajaatoimintaa, joko endokriinista tyyppiä ( diabetes mellitus ) tai eksokriinista tyyppiä, mikä edellyttää haiman uutteiden määräämistä.

Huomautuksia ja viitteitä

  1. (in) Opie E. "suhde sappikivitaudin taudin haiman ja rasvan kuolion" Johns Hopkins Hosp tiedote . 1901; 12: 19–21
  2. (en) Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. "Akuutti haimatulehdus" Lancet 2008; 371: 143-152
  3. (en) Yadav D Lowenfels AB. "Akuutin haimatulehduksen ensimmäisen kohtauksen epidemiologian trendit: järjestelmällinen katsaus" Haima 2006; 33: 323–330.
  4. (en) Freeman ML, Nelson DB, S Sherman et ai. “Endoskooppisen sapen sulkijalihaksen komplikaatiot” N Engl J Med . 1996; 335: 909–918
  5. (in) Lankisch PG Droge M Gottesleben F. "  Drug aiheuttama akuutti haimatulehdus: esiintyvyys ja vakavuus  " Gut 1995: 37; 565-567
  6. (in) Bodic L Bignon JD Raguenès O. et ai. "  Perinnöllinen haimatulehdusgeeni kartoittaa kromosomin 7 pitkän haaran. " Hum Mol Genet . 1996; 5: 549–554
  7. Valérie Vilgrain ja Denis Régent, vatsan kuvantaminen , Pariisi, Lääketieteelliset julkaisut - [Lavoisier],1. st lokakuu 2010, 1056  Sivumäärä ( ISBN  978-2-257-20417-2 , lue verkossa )
  8. Julien Jarry , Tristan Wagner , Alexandre Rault ja Antonio Sa Cunha , "  rengasmainen haima: akuutin haimatulehduksen harvinainen syy  ", JOP: Journal of the pancreas , voi.  12, n o  29. maaliskuuta 2011, s.  155–157 ( ISSN  1590-8577 , PMID  21386643 , luettu verkossa , käytetty 9. lokakuuta 2017 )
  9. Louis Buscail, Barbara Bournet, Pierre Andrau ja Jean Escourrou. "Mitkä akuutin haimatulehduksen tutkimukset eivät ole A non B? » Kliininen ja biologinen gastroenterologia 2007; 31 (2): 227-232. Lue online ilmainen artikkeli.
  10. Alhonen, L., Parkkinen, JJ, Keinänen, T., Sinervirta, R., Herzig, KH ja Jänne, J. (2000) “  Polyamiinikatabolian aktivointi siirtogeenisissä rotissa indusoi akuutin haimatulehduksen  ” Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2000; 97: 8290-8295 ( tiivistelmä ).
  11. (sisään) Sternby B, JF O'Brien, Zinsmeister AR, DiMagno EP. "  Mikä on paras biokemiallinen testi akuutin haimatulehduksen diagnosoimiseksi; Tulevaisuuden kliininen tutkimus  » Mayo Clin Proc . 1996; 71: 1138–1144. PMID 8945483
  12. (in) Clavien PA, Robert J, Meyer P. et al. ”  Akuutti haimatulehdus ja normoamylasemia. Ei harvinainen yhdistelmä  » Ann Surg . 1989: 210; 614-620. PMID 2479346
  13. Haute Autorité de Santé (HAS) "Amylasemian ja lipasemian arviointi akuutin haimatulehduksen alkuperäisen diagnoosin tekemiseksi" , Ranska, heinäkuu 2009.
  14. Johnson CD, Besselink MG, Carter R, akuutti haimatulehdus , BMJ 2014; 349: g4859
  15. Wilcox CM, Varadarajulu S, Eloubeidi M, Endoskooppisen arvioinnin rooli idiopaattisessa haimatulehduksessa: systemaattinen katsaus , Gastrointest Endosc, 2006; 63: 1037-45
  16. Gislason H, Horn A, Hoem D et ai. Akuutti haimatulehdus Bergenissä, Norjassa. Tutkimus ilmaantuvuudesta, etiologiasta ja vakavuudesta , Scand J Surg, 2004; 93: 29-33
  17. (in) Halonen KI Pettila V Leppäniemi AK et ai. "Useiden elinten toimintahäiriöt, joihin liittyy vaikea akuutti haimatulehdus" Crit Care Med . 2002; 30: 1274–1279.
  18. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C et ai. Akuutin haimatulehduksen luokitus - 2012: Atlantan luokituksen ja määritelmien tarkistus kansainvälisellä konsensuksella , Gut, 2013; 62: 102-11
  19. Larvin M, Akuutin haimatulehduksen vakavuuden ja ennusteen arviointi , Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997; 9: 122-30
  20. Garcea G, Gouda M, Hebbes C et ai. Akuutin haimatulehduksen vakavuuden ja eloonjäämisen ennustajat: Varhaisvaroituspisteiden tehokkuuden validointi , Haima, 2008; 37: e54-61
  21. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology ohje: akuutin haimatulehduksen hallinta , Am J Gastroenterol, 2013; 1081400-15; 1416
  22. (in) Windsor AC, S Kanwar, Li AG et ai. "Parenteraaliseen ravitsemukseen verrattuna enteraalinen ruokinta heikentää akuutin vaiheen vastetta ja parantaa taudin vakavuutta akuutissa haimatulehduksessa" Gut 1998; 42: 431–435
  23. (in) Marik PE, Zaloga GP, "Parenteraalisen ravitsemuksen ja enteraalisen ravitsemuksen meta-analyysi potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus" BMJ 2004; 328: 1407-1412
  24. Van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG, systemaattinen katsaus perkutaanisen katetrin viemäröintiin ensisijaisena hoitona nekrotisoivan haimatulehduksen hoidossa , Br J Surg, 2011; 98: 18-27

Katso myös

Aiheeseen liittyvä artikkeli

Bibliografia