Erikoisuus | Hematologia |
---|
ICD - 10 | D46 |
---|---|
CIM - 9 | 238,7 |
ICD-O | 9980 / 0- M 9989/3 |
OMIM | 614286 |
Sairaudet | 8604 |
MedlinePlus | 007716 |
eLääketiede | 988024 |
eLääketiede | med / 2695 ped / 1527 |
MeSH | D009190 |
Lääke | Vorinostat , desferrioksamiinia , epoetiini alfa ( in ) , deferipronilla , filgrastiimi , nivolumab , lenalidomidi , siklosporiini , desitabiini , sytarabiini , romiplostiimin , atsasitidiini , eltrombopagi , ruxolitinib , ipilimumab , deferasiroksi , vénétoclax ja talidomidi |
Myelodysplastista oireyhtymää ( MDS , kutsutaan usein MDS varten oireyhtymä myelodysplastinen ) ovat sairaudet luuytimen tai klonaalisen myeloidihäiriöt on kantasoluja hematopoieettisten , ei puutteet molekyylien synteesille välttämättömiä näiden solujen. Luun esisolujen toimintahäiriön on osoitettu aiheuttavan myelodysplasiaa, jota seuraa toissijaisesti leukemia.
Kaikilla kolmella verisolulinjalla ( punasolut , valkosolut ja verihiutaleet ) on erilaistumishäiriö, joka johtaa yhden, kahden tai kaikkien kolmen solutyypin riittämättömään tuotantoon.
Lisäksi luuydin tuottaa ns. ”Myelodysplastisia” epänormaaleja soluja . Se on vanhusten tila, jonka mediaani-ikä diagnoosin aikaan on noin 70 vuotta. Aikuisilla 8-10% tapauksista esiintyy alle 50-vuotiaita.
Näiden sairauksien alkuperä on edelleen tuntematon, todennäköisesti joskus geneettinen (synnynnäinen) tai johtuen hankitusta geneettisestä mutaatiosta. "Ympäristö" -aineet ovat mahdollisia: joillekin potilaille, joilla on myelodysplastinen oireyhtymä, on tehty kemoterapia (erityisesti alkyloivilla aineilla , kuten melfalaanilla , sinappikaasulla , syklofosfamidilla , busulfaanilla ja klorambusiililla ) tai säteilyllä (terapeuttisella tai vahingossa).
Myelodysplastisia oireyhtymiä kuvataan myös eläinlääketieteessä , erityisesti koirilla, kissoilla ja hevosilla. Ihmisen ja eläinlääketieteellisten myelodysplastisten oireyhtymien välillä on ilmeinen samankaltaisuus, epidemiologisesti, kliinisesti ja biologisesti, mikä saattaa viitata ympäristötekijöiden olemassaoloon.
Historiallisen termit ” preleukeeminen tila ” tai ” subakuutti tai epätyypillinen leukemia ” käytettiin määrittelemään MDS, niin että on tärkeää yhteisen luokittelun johti Ranskan , The Yhdysvallat ja Iso-Britannia määritellä 1976 ranskalais-amerikkalainen-Britannian tai FAB , akuutin leukemian luokitus . Hän kuvaa kahta SMD-muotoa:
Kaikkien MDS: ien FAB-luokitus, joka julkaistiin vuonna 1982 , on tällä hetkellä käytössä, mutta äskettäin on tehty uusia ehdotuksia hematologisten pahanlaatuisten kasvainten luokittelemiseksi Maailman terveysjärjestön alaisuudessa .
Myelodysplastisten oireyhtymien FAB-luokitus (ranskalainen-amerikkalainen-brittiläinen) vuodesta 1982 määrittelee 5 diagnostista luokkaa:
Tässä luokituksessa morfologisten poikkeavuuksien (dysmyelopoieesi) esiintyminen mahdollistaa MDS: n diagnoosin tekemisen, ja eri diagnostiset luokat erotetaan erilaisten veren ja luuytimen populaatioiden lukumäärällä.
WHO: n uusi myelodysplasioiden luokitus määrittelee myös 6 luokkaa, jotka eroavat FAB: n luokista:
Myelodysplastiset oireyhtymät, joita kutsutaan pitkään "tulenkestäviksi anemioiksi" (vitamiinihoitoihin), ovat klonaalisia hemopatioita (mikä tarkoittaa, että ne kaikki johtuvat samasta epänormaalista hematopoieettisesta esiasteesta ). Tämän esiasteen soluilla on kypsymishäiriö, joka saa ne kuolemaan itse luuytimessä (intramedullaarinen abortti).
Kliiniset seuraukset ovat perifeeriset sytopeniat ja myelooisten esiasteiden morfologiset häiriöt (dysmyelopoieesi) .
Myelodysplastiset oireyhtymät ovat yleisimpiä preleukemisissa tiloissa .
Ne ovat hallitsevia iäkkäillä ihmisillä.
Etiologiaa ei tunneta, mutta vain vaikuttavat tekijät: perhetekijät, toksikologiset tekijät ( bentseenialtistus , kemoterapia tai sädehoito ).
Klinikkaa hallitsevat sytopeniaan liittyvät seuraukset : trombosytopenian aiheuttama hemorraginen oireyhtymä , neutropenian aiheuttamat vakavat ja toistuvat infektiot , aneeminen oireyhtymä.
Harvoissa tapauksissa havaitaan kohtalainen splenomegalia , joka liittyy krooniseen myelo-monosyyttiseen leukemiaan (CMML), joka on erilainen myelodysplastinen oireyhtymä.
Myös tässä sytopenioiden yhdistäminen, vaihtelevalla määrällä ja tärkeydellä, ohjaa diagnoosia:
Pieni prosentti verenkierrossa olevista blasteista ja neutrofiilien hypogranulaatio viittaavat hyvin diagnoosiin .
myelogramSytologinen tutkimus paljastaa dysmyelopoieesin ja / tai liikaa medullaarisia blasteja:
Ytimen sytogeneettinen tutkimus täydentää sytologista analyysiä.
Muut tutkimuksetNe ovat hyödyttömiä diagnoosin tekemiseksi, mutta jotkut niistä ovat hyödyllisiä ennusteen arvioimiseksi.
Ranskan-Amerikan ja Ison-Britannian (FAB) luokittelu, joka perustuu veren ja medullaaristen räjähdysten prosenttiosuuteen, sideroblastien prosenttiosuus luuytimen kruunussa ja veren monosytoosi, mahdollistaa erilaisten myelodysplastisten oireyhtymien erottamisen. FAB-luokitusta ei tällä hetkellä enää käytetä luokittelemaan erilaisia myelodysplastisia oireyhtymiä, jotka korvataan WHO: n luokituksella.
Siihen liittyy eristetty anemia ja selkäytimen sideroblastoosi> 15%.
Se ilmenee vakavana pancytopeniana. Veriblastoosi on <5% ja luuytimen blastoosi on 6-20%.
AREB-t täyttää AREB-kriteerit lukuun ottamatta yhtä seuraavista ominaisuuksista: kiertävät blastit> 5% tai medullaariset blastit 20-30% tai Auer-rungot läsnä räjähdyksissä.
Sille on ominaista veren monosytoosi (> 1G / L), joka kestää yli 3 kuukautta:
Sitä voi kliinisesti seurata splenomegalia (toisin kuin muut myelodysplastiset oireyhtymät).
Se määritellään vain negatiivisilla kriteereillä: juuri tämä voi aiheuttaa diagnostisia ongelmia.
Sideroblastiset anemiat voivat harvoin olla toissijaisia myrkyllisille aineille (isoniatsidi jne.) Tai X-kytkeytyneille perinnöllisille .
AREB-t eivät aiheuta differentiaalidiagnoosi-ongelmaa. Ne on kuitenkin erotettava akuutista myelooisesta leukemiasta, jossa blastoosi on yleisesti> 30%.
CMML ongelmana on differentiaalisen diagnoosin monosytoosi . Ensimmäisessä vaiheessa infektion jälkeinen reaktiivinen monosytoosi on poistettava: kaikki pysyvät monosytoosit ovat a priori leukemisia. Vuonna 2 e ajan, CML on poistettava puuttuminen Philadelphia-kromosomi .
Suurin ongelma on siis yksinkertaisten sytopenioiden tapaukset, joissa on tarpeen poistaa:
Vaikeissa tapauksissa päätöksen voi tehdä klonaalisen sytogeneettisen poikkeaman osoittaminen, esiasteiden poikkeava nousu tai erytropoieesitutkimus radiopuhelimella.
Tarttuvat komplikaatiot ovat kuolinsyy 50 prosentissa tapauksista. Ne havaitaan pääasiassa silloin, kun neutropenia on <500 / mm³, mikä on neutrofiilien toiminnallinen alijäämä, joka lisää riskiä.
Hemorraginen oireyhtymä on kuolinsyy 20 prosentissa tapauksista. Myös tässä trombopatia pahentaa oireita.
Tartuntakomplikaatiot ja verenvuodot johtuvat pääasiassa AREB-t: stä.
Toistuva anemia altistaa verensiirron hemokromatoosille .
Transformaation kokonaisriski on 30%, mutta se riippuu myös myelodysplastisen oireyhtymän tyypistä.
Transformaatio voi olla äkillinen tai etenevä blastoosin lisääntyessä jopa 30% eri näytteillä. Akuutilla myelooisella leukemialla myelodyplastisen oireyhtymän ennuste on erittäin huono, koska se ei reagoi tavanomaisiin hoitoihin.
CMML voi edetä myeloproliferatiiviseen oireyhtymään tai antaa spesifisiä effuusioita seroosikalvoista ja ihoalueista.
Pyoderma gangrenosum , vaskuliitti , anemia ja autoimmuunitrombosytopenia ...
Mikä tahansa neutropeenisen kuumeinen episodi oikeuttaa laajakirjoisen antibioottihoidon määräämisen, joka kattaa gramnegatiiviset basillit, sitten stafylokokit ja lopulta hiivat .
Trombosytopeniaan liittyvä verenvuoto-oireyhtymä tulee hoitaa verihiutaleiden konsentraateilla.
Anemia vaatii punasolujen konsentraattien toistuvia verensiirtoja, mikä voi johtaa raudan ylikuormitukseen ( verensiirron hemokromatoosi ). Verensiirron hemokromatoosin ehkäisy perustuu desferoksamiinin (Desferal *) antamiseen ihon alle.
Tehokasta spesifistä hoitoa, allogeenista luuydinsiirtoa, vaikeuttaa potilaiden usein korkea ikä. Hyvin monet vanhukset, jotka sietävät täysin tautiaan, tarvitsevat vain oireenmukaista hoitoa ja seurantaa.
Tämä on uusi kemoterapialuokka, joka perustuu epigeneettiseen . On kaksi molekyyliä, jotka on testattu: desitabiinista ja Atsasitidiini . Vain atsasitidiinillä oli merkittävä etu selviytymisessä verrattuna tavanomaisiin hoitoihin (verensiirrot, pieniannoksinen sytarabiini ja tavallinen kemo (3 + 7).
Tavanomaisiin hoitoihin verrattuna atsasitidiini kaksinkertaistaa vielä elossa olevien potilaiden lukumäärän kahdessa vuodessa. Se on juuri saanut myyntiluvan korkean riskin MDS: lle.
Hypometylaatio on uusi käsite. MDS: ssä on havaittu poikkeavuuksia DNA: sta, mukaan lukien tiettyjen geenipromoottorien hypermetylaatio, jota kutsutaan tuumorisuppressorigeeneiksi ... Nämä geenit mahdollistavat epänormaalien ( dysplastisten ) solujen solukuoleman ( apoptoosin ) ja säätelevät sykliä. Hypermetylaatio aiheuttaa näiden geenien sammumisen, jolloin syöpä voi kasvaa. Atsasitidiini auttaa estämään tämän metylaation ja indusoi tuumorisuppressorigeenien uudelleenilmentymisen. Syöpä on siten hallinnassa. Valitettavasti uusiutuminen on väistämätöntä nykyisessä tietämyksessä, mutta edistyminen etenee hyvin nopeasti ja pian uudet ratkaisut mahdollistavat tämän taudin entistä paremman saavuttamisen.
Atsasitidiiniä myydään nimellä Vidaza.
Tämä hoito on vakiohoito korkean riskin myelodysplasioille. Se on hyvin siedetty, se tuo verensiirrosta riippumattomuuden, mikä mahdollistaa eloonjäämisen ja oikean elämänlaadun. Se viivästyttää muutosta akuutiksi leukemiaksi ja mahdollistaa hematologisen parannuksen. Sen perustivat Ranskassa Pharmion ja Francophone Myelodysplasias Group, jotka tekivät keskeisen tutkimuksen, joka mahdollisti sen markkinoinnin vertailulääkkeenä korkean riskin ei-siirrettävissä oleville myelodysplasioille.
Atsasitidiinin hyvä käyttöAnnostus: 75 mg · m -2 - Hoidon kesto: 7 päivää kuukaudessa, kunnes tauti etenee (uusiutuminen, sietämätön sivuvaikutus). 100 mg: n ylityksen jälkeen hoito on jaettava kahteen ruiskuun ja annettava kahteen eri pistoskohtaan. Tämä on subkutaaninen injektio. Injektiokohdan punoitusta ja kutinaa voidaan vähentää ruiskua puhdistamatta (jotta tuote ei pääse kosketuksiin ihon kanssa) ja hieromalla punoitusta helokkiöljyllä (ASH-julkaisu 2009) .
Tämän lääkityksen oikean käytön noudattamatta jättäminen voi aiheuttaa hoidon epäonnistumisen.
Vidaza ja vanhuksetKeskeinen tutkimus (AZA 001), joka mahdollisti atsasitidiinin (kauppanimi: Vidaza) markkinoinnin, osoitti, että tämä hoito ei ainoastaan merkitse eloonjäämisen merkittävää kasvua, vaan myös hyvän elämänlaadun. Tämä hoito, toisin kuin perinteinen kemoterapia, on vähemmän aggressiivinen ja siksi vähemmän myrkyllinen. Vaikka tavanomainen kemoterapia (suuriannoksinen ARAC + ANTHRA - 7 + 3) osoittaa tutkimuksessa AZA 001 suurempaa täydellisten vasteiden määrää kuin atsasitidiini, tämä hoito osoittaa heikomman eloonjäämisen todennäköisesti korkean toksisuuden vuoksi. Jos täydellinen vaste on edelleen erittäin tärkeä tekijä nuoressa koehenkilössä, iäkkäillä (yli 70-vuotiailla) potilailla tämä näyttää olevan vähemmän tärkeää selviytymisen kannalta kuin taudin vakaus (ks. IWG). Siksi ei ole ikärajaa korkean riskin myelodysplasian hoidossa atsasididiinilla. Päätös atsasitidiinin tai deferasiroksin (kauppanimi: Exjade) tai lenalidomidin (kauppanimi: Revlimid) hoidosta tai ei-hoidosta tulisi tehdä potilaan fysiologian perusteella, mutta ei varmasti hänen iänsä perusteella. 60-vuotias potilas voi olla paljon huonommassa yleisessä terveystilanteessa kuin 80-vuotias potilas. Geriatrian tai ongeriatrian tulee arvioida potilaat.
Se sisältää säännöllisen verihiutaleiden määrän ja myelogrammin. Ensimmäinen arviointi tulisi tehdä vain kuudennessa hoidossa. Joskus ensimmäinen vastaus voi puuttua asiaan 9 th aikana. Vastaus ilmenee usein punasoluissa. Yhden linjan on vastattava vain, jotta muut seuraavat yleensä. Hoito tulee lopettaa vain, jos tauti etenee, mikä on korkean vaiheen sivuvaikutus, joka vaarantaa potilaan elintärkeän ennusteen tai elämänlaadun.
Myelodysplastiset oireyhtymät ovat yleisiä vanhuksilla ja ovat yleisimpiä preukeemisia sairauksia. Niiden diagnoosi ja luokittelu ovat yksinkertaisia. Vain allograftihoito voi toivoa täydellistä parannusta, mitä nuorempi kohde on, sitä suuremmat mahdollisuudet menestyä ovat. 40-vuotiaiden jälkeen siirteen hylkimisestä johtuva kuoleman riski siirtää hyödyn kemoterapiaan hypometyloivalla aineella, joka, vaikka se ei paranna tautia, vakauttaa sen ja tuo 50 prosentille potilaista kahden vuoden mediaani eloonjäämisen hyvällä tasolla elämänlaatu. Tämä edellyttää potilaan hyvää yleistä arviointia ja GFM Aza 001 -tutkimuksessa määritellyn lääkkeen oikean käytön kunnioittamista. Ennen tätä hoitoa vain 25% oli vielä elossa kahden vuoden aikana, eli puolet vähemmän. Toivo on yhdistää hoito hypometyloivan aineen kanssa toiseen hoitoon ja potilaan ja diagnoosin yksityiskohtaisempaan arviointiin, mikä säästää entisestään kuukausia tai jopa vuosia.