Lumelääkettä (latinan Placebo : ”Haluan”, mistä placeō : ”Haluan”) on terapeuttinen prosessi, joka ei ole tai tiettyä tehokkuutta vaan vaikuttaa potilaan läpi psykologiset ja fysiologiset mekanismit . Lumelääkettä on erilaisia (lääketieteellinen, fyysinen, kirurginen jne. ). Alalla lääketieteen , joka on ”puhdas plasebo” on hoito ilman aktiivista ainetta ; ”epäpuhdas plasebo” on farmakologisesti aktiivinen tuote, jolla ei ole vaikutusta patologia on käsitelty, tai muuten tehoa, jota ei ole riittävästi osoitettu .
Lumelääkettä käytetään lääketutkimuksessa kontrolliryhmissä lääketieteellisten hoitojen arvioimiseksi. Tehokas lääke määritellään sen tehokkuudella, joka on parempi kuin lumelääkkeellä, tai sen tehokkuudella, joka on parempi kuin vertailulääkkeellä. Kaikilla hoidoilla voi kuitenkin olla sekä spesifinen vaikutus että lumelääke (tai jopa nokebo ).
Plasebo vaikutus vastaa positiivista (hyödyllistä) psyko-fysiologiset tulos havaittiin antamisen jälkeen aineen tai suorituskykyä terapeuttisen teko, riippumatta odotettavissa luontainen hoidon tehokkuutta. Sitä on havaittu potilailla tai koehenkilöillä erilaisista oireista ja sairauksista . Tämä vaikutus olisi luokkaa 30% ja voi nousta 60-70%: iin migreenin tai masennuksen yhteydessä . Kokonaisuutena plasebo -vaikutus verrattuna hoitoon ei kuitenkaan merkitse merkittävää kliinistä vaikutusta. Tapauksissa, joissa potilaat raportoivat kivun vähenemisestä , on vaikea erottaa raportoidut vaikutukset mahdollisesta raportointivirheestä . Oireiden väheneminen plasebohoidon jälkeen voidaan myös selittää spontaanilla toipumisella tai taudin luonnollisella taantumalla.
Lumelääke vaihtelee useiden tekijöiden mukaan: terapeuttinen konteksti, lääkärin persoonallisuus, potilaan odotukset, lääkäri-potilas-suhteen luonne, hoidon muoto, hinta ja monimutkaisuus jne. Tämä vastaus ei ole vain psykologinen, vaan sillä on myös biokemiallisia realiteetteja.
Inertin aineen ottamiseen liittyvä psykologinen tai fysiologinen vaikutus ei ole aina hyödyllistä, se voi olla haitallista yksilölle: se on nokebo-vaikutus (latinaksi: "Minä vahingoitan"), termi, jonka Walter Kennedy esitteli vuonna 1961.
Voimme erottaa kahden tyyppiset placebot:
Lumelääke on osoittautunut tehokkaaksi terveillä koehenkilöillä, ja keskimäärin potilaat kokevat 15-30%: n vaikutuksen tutkimuksesta riippuen. Mukaan Jean-Marie Besson, johtaja neurobiologian kipu yksikön Inserm , "plasebo vaikutus edustaa keskimäärin 30%: n reaktioiden havaittu tutkimuksissa, kipua, ja joskus enemmän kuin 50%" . Se voi nousta 60-70%: iin migreenissä tai masennuksessa . Tiettyjen potilaiden, jotka kärsivät "parantumattomista" olosuhteista, tila paranee joskus objektiivisesti.
Lumelääke vaikuttaa paitsi subjektiivisiin oireisiin ( kipu , ahdistuneisuus, masennus jne.) Myös mitattavissa oleviin kliinisiin oireisiin (syke, verenpaine ) ja biologisiin ( veren ionogrammi , kortisolemia, valkosolujen määrä). Neuropsykiatrin Alain Autretin mukaan on "kiistattomasti osoitettu, että lumelääke on parantanut kipua, pahoinvointia , astmaa ja fobioita" .
Lumelääkkeen vaikutusaika on lyhyempi kuin lääkkeen, ja vaste lumelääkkeeseen on huomattavasti vaihtelevampi kuin lääkkeeseen.
Aktiivisen lääkkeen vaikutus käsittää osittain lumelääkkeen, esimerkiksi jos potilas tuntee kipua vähenevän, kun nautittu aine ei ole vielä aktiivinen.
Lumelääke voi toimia, kun potilaalle kerrotaan käyttävän lumelääkettä. Suurempia vaikutuksia havaitaan kuitenkin, kun potilaille ei ilmoiteta lumelääkkeen käytöstä.
Vertailu lumelääkkeestä ja ilman hoitoaSystemaattinen tarkastelu julkaisema Cochrane vuonna 2010 vaikutuksista lume hoitojen tarkasteltiin 202 tutkimuksissa verrattiin lumehoitoon ilman hoitoa 60 olosuhteissa. Kirjoittajien johtopäätökset: ”Kaiken kaikkiaan emme tunnistaneet merkittäviä kliinisiä vaikutuksia, jotka liittyivät plasebotukiin. Joissakin olosuhteissa lumelääkkeillä voi olla vaikutusta potilaan ilmoittamiin tuloksiin, erityisesti kipuun ja pahoinvointiin, mutta potilaan ilmoittamia vaikutuksia on vaikea erottaa mahdollisista raportointivirheistä . Vaikutukset kipuun vaihtelivat (merkityksetön tai kliinisesti tärkeä), mukaan lukien tutkimukset, joissa harhaluulo oli pieni. Lumelääkkeen vaikutusten vaihtelevuus voidaan osittain selittää kokeiden toteutuksessa ja potilastiedoissa havaituilla vaihteluilla ” .
Lumelääkkeen käyttö on välttämätöntä kliinisissä tutkimuksissa kontrolliryhmän saamiseksi yksisokealla analyysillä (potilas ei tiedä mitä hän saa) tai kaksoissokkoutetulla (lääkäri tai potilas eivät tiedä mitä annetaan). Ensimmäinen yritys tähän tyyliin on peräisin 1950-luvun alusta.
Lumelääkettä voidaan käyttää myös diagnostisena apuna toimintahäiriöissä, vaikka lumelääkkeen oireenmukainen teho ei ole riittävä peruste päätellä, ettei orgaanista patologiaa ole.
Lumelääkettä voidaan käyttää myös nimenomaisesti vieroittaa potilas ajan myötä: ”Nämä ovat lumelääkkeitä, jotka näyttävät samalta kuin tavalliset lääkkeesi. Otat satunnaisesti ensimmäisen viikon plaseboa sekoittamalla sitä etukäteen, sitten kaksi seuraavana viikkona ja niin edelleen, kunnes sinulla ei ole enää hoitoa, ja lopetat kaiken hoidon myös vähitellen .
Tehottomia lääketieteellisiä tekniikoita (pilkaleikkaus, sädehoito, ionisointi tai ei, psykologinen hoito) kutsutaan myös plateboksiksi. Ne voivat olla hyödyllisiä arvioitaessa leikkausta: " lumekirurgia (sisään) ", jota kutsutaan myös "valkoiseksi leikkaukseksi", uskomme, että potilasta operoitiin avaamalla leikkauskohta jättämään arpia testatusta leikkauksesta. Anestesian jälkeen hänen ei pitäisi voida kertoa, onko hänelle tehty leikkaus vai ei. Lumelääkkeitä on olemassa "fyysisten toimenpiteiden" arvioinnissa. Esimerkiksi akupunktio- lumelääke, joka on tehty pistämällä pisteitä, joita ei käytetä perinteisessä akupunktiossa.
Plaseboilla on sivuvaikutuksia, jopa kielteisiä vaikutuksia. Tämä ilmiö on ryhmitelty nimeksi nocebo-vaikutus .
Tyypillistä potilaan vasteprofiilia lumelääkkeeseen ei ole osoitettu älyllisten, kulttuuristen, etnisten tai psykopatologisten perusteiden perusteella. Siitä huolimatta useiden geenien on todettu vaikuttavan lumelääkevasteeseen (ja niihin viitataan "plasebomana"). Lumelääkkeeseen reagoivat patologiat, joilla on suurin emotionaalinen taakka ja psykosomaattinen komponentti , kuten masennus, krooninen kipu, astma, ruoansulatushäiriöt jne.
Havaitaan yksilöiden välisiä eroja, jotka määritetään osittain COMT- geenillä ja jotka ovat osoittaneet neurologisen mekanismin, johon liittyy aivojen dopaminerginen järjestelmä , kaikilla potilailla, jotka reagoivat lumelääkkeeseen.
Lapsilla ja jopa imeväisillä on lumelääke. Sillä voi olla tärkeämpi rooli lapsilla kuin aikuisilla.
Kuten Marylandin yliopiston professori Luana Colloca selittää : ” Lumelääke viittaa positiiviseen muutokseen potilaassa, kuten helpotukseen kivusta, ahdistuksesta, pahoinvoinnista. Tämä voi johtua todellakin lumelääkkeestä , mutta myös taudin luonnollisesta historiasta tai Hawthorne-vaikutuksesta , joka vastaa potilaiden reaktioiden muuttumista yksinkertaisesti siksi, että he tuntevat olonsa havaituksi ajanjakson aikana. 'Kliininen tutkimus ja haluavat miellyttää tutkijat " .
Lumelääkevaikutus on eläimillä, ja se selittyy erityisesti ehdollistamisella : "Eläinkokeet ovat mahdollistaneet vastausten saamisen eri alueilla (reaktio kipuun, käyttäytymisvaste, immunomodulaatio) ja useiden julkaisujen aiheeseen. Erityisen hyvin on tutkittu niin monimutkaisten toimintojen kuin tulehdusvaste ja immuunivaste hoitamista eläimillä ” .
Toisaalta koemenetelmien aiheuttama stressi voi olla riittävä aiheuttamaan vasteen eläimessä.
Enemmän kuin lumelääke - lumelääkevaikutus havaitaan interventiosta riippumatta tai ei lumelääkkeestä - lumelääkevaikutuksen määräävät potilaan hoitokontekstiin liittyvät tekijät, jotka voidaan ryhmitellä nimityksiin "psykososiaalinen konteksti" tai " asiayhteyteen liittyvät vaikutukset " .
Potilaan odotukset ja vakaumukset, terapeuttinen konteksti ja lääkäri-potilas -suhteen luonne vaikuttavat merkittävästi lumelääkeefektiin. Kaikella aktiivisella lääkehoidolla on myös lumelääke-vaikutus näiden asiayhteyteen liittyvien tekijöiden vuoksi; näin ollen Jean-Yves Naun mukaan "lumelääkevaikutukset ovat todellakin osa nykyistä lääketieteellistä käytäntöä ja ovat mahdollisesti aktiivisia aina, kun potilas siirtyy terapeuttiseen kontekstiin" .
Lumevasteelle liittyy lääketieteellisessä ympäristössä, ja myös asenne ja persoonallisuus lääkärin arviosta: taitojaan, hänen karismansa , hänen vakaumuksensa, hänen voima ehdotusta , kyllästää tahansa hoito plasebo vaikutus. Puhumme "lääkäri vaikutus" , herätti myös kiinnittämällä aikaa potilaalle, jolla on huoli , aktiivinen kuuntelu , empatia ja rauhoittavaa puhetta.
Lumevaikutus on suurempi teknisissä toimenpiteissä, erityisesti leikkauksessa.
Lumelääkkeellä, kuten kaikilla lääkkeillä, on farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka . Antotapa vaikuttaa erityisesti vaikutuksen voimakkuuteen ja toiminnan nopeuteen. Injektioilla on vahvempi lumelääke kuin pillereillä. Pillereiden plasebovaikutus on verrannollinen kokoon, määrään tai hintaan. Antaminen pisaroina tai rakeina lisäisi myös lumelääkkeen tehokkuutta, mikä vaatii mahdollisesti osallistumista ja jatkuvaa huomiota (tippojen laskeminen, rakeiden nieleminen yksi kerrallaan). Ulkonäkö ja väri ovat myös ratkaisevia, punainen liuos on aktiivisempi kuin väritön liuos, sinisellä tabletilla on rauhoittava vaikutus.
Vuonna 2006 tehty tutkimus 82 potilaalla osoittaa lumelääkekustannusten vaikutuksen tehoon. Tässä kokeessa puolet ryhmästä saa tabletin, joka on samanlainen kuin kodeiini ja jonka arvo on 2,50 dollaria, toiselle puoliskolle ilmoitetaan, että tabletin hinta on alennettu ja sen arvo on 0,10 dollaria. Jokainen osallistuja saa sähköiskun, joka annostellaan kiputoleranssikynnyksensä mukaan, ottaa sitten tabletin ja jonkin ajan kuluttua saa sokin uudelleen. 85% ensimmäisen ryhmän osallistujista verrattuna 61% toiseen ryhmään totesi kivun vähenemisen. Taloustieteen tohtori Dan Ariely selittää tämän ohjaamansa tutkimuksen jälkeen, että "hinta on vain yksi markkinoiden muuttujista, kuten pakkaus tai brändi, joka voi korostaa vaikutusta. Lumelääke" .
Neurology- lehdessä vuonna 2015 tehty tutkimus 12 Parkinsonin tautia sairastavasta potilaasta osoittaa, että lumelääke on tehokkaampi, jos potilaat uskovat, että annettu tuote on kallista: ”Kallina vaikuttavana aineena esitetyn lumelääkkeen injektio on parantanut kahdesti yhtä suuri kuin halvimpana esitetyn aineen kanssa. Verrattuna tehokkuutta todellisen agonistia ja dopamiini , täällä levodopa , tehokkuus kallista plasebo sijaitsee välissä, ja että halvan lumelääkettä. "
Ainakin yksi geeni on tärkeä vaste placeboille. Kyseinen geeni on COMT- geeni ( katekoli-O-metyylitransferaasille ). Se oli jo havaittu kivun ja monien sairauksien ( Parkinsonin tauti ) hoidossa sekä "käyttäytymisessä, joka vahvistaa uutta tietoa uskomuksemme mukaan " . Tämän geenin aktivaatio modifioi dopamiinin ( välittäjäaine, joka on myös neurohormoni , mukana palkinnon ja kivun hermopiireissä) tuotantoa ilmeisesti entsyymin (Catechol-O-metyylitransferaasin) kontrollin kautta. Dopamiini osallistuu hermoreitteihin, jotka liittyvät ennakointiin (joka liittyy lumelääkkeeseen). Tämä COMT -geeni määrää siten lumelääkkeen vasteen laajuuden kullekin yksilölle; jotkut tämän geenin variantit sisältävät 2 kopiota " metioniini " -alleelista (Met), 2 kopiota " valiini " -alleelista (Val) tai 1 kopion kustakin. Etuaivokuoren ihmisten näiden muotojen tämän geenin näyttävät tuottaa 3-4 kertaa enemmän dopamiinia kuin ihmiset yksinkertainen muoto geenistä. Prefrontaalinen aivokuori on kuitenkin aivojen alue, joka liittyy kognitioon , persoonallisuuden ilmaisuun , päätöksentekoon ja sosiaaliseen käyttäytymiseen . Tämä löytö vahvistaa dopamiinin roolin merkitystä aivoissa. Se vahvistaa myös vaikutusta lääketieteen ja kliinisissä olosuhteissa (mukaan lukien lääkäri-potilas-suhde ) on potilaiden hoitoon herkkiä lumelääke (joka voisi tulevaisuudessa tunnistettava geneettinen markkeri , esitetään hyödyllistä. Sopeutumaan paremmin terapeuttista strategiat potilaille sekä hoidon jako ja kliinisten tutkimusten suunnittelu ). Esimerkiksi ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla potilailla, joille kokeellisesti on annettu tavanomaisia lääkkeitä tai lumelääkettä, jälkimmäinen oli sitä tehokkaampi (annosvaikutustyypin lineaarinen toiminta), mitä korkeampi dopamiinin saatavuus potilailla oli. niiden geneettinen profiili. "Erityisesti" double Met "(Met / Met) -potilaiden oireet ovat parantuneet lumelääkkeellä verrattuna" double Val "(Val / Val) -potilaisiin . "
Le Monde -lehden kesäkuun 2019 artikkelin mukaan : "Viime aikoina tutkimukset ovat osoittaneet, että […] dopamiinireitteihin vaikuttavat geneettiset variantit näyttävät vaikuttavan lumelääkevasteeseen vakavan masennuksen yhteydessä ja voivat toimia biomarkkereina erottaakseen vastanneet ja vastaamattomat. plasebo. [...] Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että amplitudi kipua lievittävä vaikutus aiheuttama plaseboa on suurempi ihmiset kuljettavat geneettiset muunnokset entsyymien osallistuvien opioidien ja kannabinoidin järjestelmiä, mukana fysiologinen kipujen. " .
Plasebovaikutus on monimutkainen ja seurausta monista psykologisista ja fysiologisista ilmiöistä, jotka häiritsevät toisiaan. Tämä vaikutus kuvaa ja sisältää mielen vaikutuksen organismiin ( psykosomaattinen ).
Useita psyko-fysiologisia mekanismeja saattaa selittää plasebo vaikutus: ehdotus , ilmastointi, ja odotus hoidon tuloksia.
Vuonna 1987 The D r KB Thomas, lääkäri yleensä Southampton , teki kokeen 200 potilasta, jotka valittivat päänsärkyä , selkäkivuista tai väsymystä ilman tutkimuksia ehkä selittää. Ensimmäisellä puoliskolla hän teki tarkan diagnoosin ja sanoi, että heidän tilansa paranisi nopeasti (ja hän antoi lumelääkkeen puolelle heistä); toiselle puoliskolle hänen diagnoosinsa oli epämääräinen ja hän ehdotti, että kaikki tulevat takaisin, jos tilanne jatkuu (ja hän antoi puolet lumelääkettä): potilaiden tila parani 64%: lla positiivisen diagnoosin saaneista ja vain 39%: lla potilaista joilla on negatiivinen diagnoosi. Mutta emme näe merkittävää eroa sen mukaan, saivatko he lumelääkettä vai eivät. Havaittu parannus johtuisi siis lääkärin tekemästä ehdotuksesta, eikä se liity lumelääkkeen ottamiseen. Tämä ehdotusvoima on sellainen, että tietyissä tapauksissa voidaan saada kipua lievittävä vaikutus, joka on verrattavissa lumelääkkeeseen ja vaikuttavaan aineeseen; esittämällä vaikuttava aine potilaalle tehottomaksi ja lumelääke voimakkaaksi kipulääkkeeksi .
Ilmastointi mekanismi on tunnettu jo Pavlov , ja se koskee myös lumelääkettä: plasebo vaikutus näkyy erityisesti henkilöillä, jotka ovat jo saaneet aktiivista hoitoa. Tutkija Peter C. Gøtzsche kirjoitti Lancet-lehdessä vuonna 1994: "Laktoosipilleri toimii voimakkaammin ihmisissä, jotka ovat jo reagoineet suotuisasti bentsodiatsepiinin ottamiseen, kuin niissä, jotka eivät ole koskaan ottaneet sitä . " Työn jälkeen, jossa on tutkittu hoidon vaikutusta lumelääkeefektiin, on ilmaantunut terapeuttinen mahdollisuus - joka vaatii potilaan etukäteen antaman suostumuksen - yhdistää vuorotellen lumelääkkeen ottaminen lääkkeen kanssa sivuvaikutusten ja kustannusten vähentämiseksi.
Yllättäen lumelääkkeillä voi olla positiivinen vaikutus potilailla, joille kerrotaan ottavansa lumelääkettä verrattuna kontrolliryhmään, jotka eivät käytä ja jotka ovat tietoisia lumelääkkeestä. Useat tutkimukset, jotka on tehty potilaille, joilla on oireita, jotka ovat resistenttejä aiemmille hoidoille, näyttävät vahvistavan tämän tosiasian; mukaan Ted Kaptchuk (en) , professori Harvardin lääketieteellisessä koulussa , näillä potilailla oli toivoa paremmasta, vaikka he tiesivät hyvin, miten ottaa lumelääkettä: "voidaan ajatella, että aivot valitsee kahden ristiriitaisia viestejä: a on toisaalta "tämä on lumelääke, jolla ei ole farmakologista vaikutusta", ja toisaalta "se voi auttaa minua, katsotaanpa, mikä se on". Tajuttomasti yksi näistä kahdesta ennustuksesta valitaan. Tällaisessa yhteydessä "lumelääkkeen vaikutukset syntyvät siitä, mitä teet, ja muuten, jos ollenkaan, mitä ajattelet" .
On geneettisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat enemmän tai vähemmän tärkeään dopaminergisen järjestelmän aktivoitumiseen . Vapautuminen dopamiinin on makaavassa tumakkeessa voitiin osoittaa PET-skannaus henkilöillä, jotka saivat lumelääkettä pitäisi olla analgeettista vaikutusta . Odotus helpotuksesta saattaa olla samanlainen kuin palkkion ennakointi .
Lumelääkevalmisteen ansiosta tulevan positiivisen vaikutuksen ilmoituksen tuottama odotus johtaa endorfiinien vapautumiseen lumevalmistetta saaneella potilaalla . Neurotieteilijän John Levinen vuonna 1978 suorittama koe osoitti, että kipulääkkeenä mainostetun fysiologisen seerumin injektion lumelääke voidaan estää antamalla naloksonia, joka estää sitoutumisen endorfiinien ja niiden spesifisten morfiinireseptorien välillä . Toinen tutkimus osoitti, että pelkkä kertoa vapaaehtoisille, että he aikovat ottaa voimakkaan kipulääkkeen, aktivoi endorfiinien vapautumisen tuskallisen stimulaation aikana. Vaikutus näyttää myös korreloivan tabletin hinnan kanssa.
Lumelääkevaikutus aiheuttaa "muutoksia aivokuoren tiettyjen alueiden sähköisessä aktiivisuudessa ja neurobiologisia vaikutuksia, jotka vaikuttavat entsyymiin, joka on välttämätön serotoniinin tuottamiseksi neuroneissa, mikä selittää, miksi jotkut migreenit voidaan hoitaa lumelääkkeellä" .
Vuonna 2018 julkaistu meta-analyysi viittaa siihen, että lumelääkkeillä on kipua lievittävä vaikutus muiden aivomekanismien kuin notoseptiivisten lääkkeiden kautta .
Se edellyttää uusien lääkkeiden tehokkuuden tarkkaa arviointia. Tästä syystä testit tehdään ns. Kaksoissokkoutetulla menetelmällä . Tämä koostuu useiden samanlaisten (satunnaisesti piirrettyjen) ryhmien muodostamisesta, joissa potilas tai lääkäri eivät tiedä, onko annettu lääke vai lumelääke, mikä antaa objektiivisen mielipiteen tutkitun molekyylin todellisesta tehosta. kahden näytteen tilastollisella vertailulla. Potilaat tietävät, että heille voidaan antaa lumelääke tai aktiivinen lääke, mutta he eivät tiedä mihin ryhmään he kuuluvat. Jotta lääkettä voidaan markkinoida, sen on osoitettava olevan tehokkaampi kuin lumelääke.
Vuonna 2015 Yhdysvalloissa havaittiin, että lääkeyhtiöiden on yhä vaikeampaa läpäistä kliiniset tutkimukset lumelääkettä vastaan lääkkeen tehokkuuden osoittamiseksi. Tämä saattaa johtua siitä, että tutkimukset pitenevät ja pidentyvät ilmeisillä keinoilla, mikä todennäköisesti lisää osallistujien odotuksia ja siten lumelääkettä. Toinen edistynyt tekijä, joka liittyy erityisesti Yhdysvaltoihin, on huumeiden mainonnan sallittu käyttö ( suora kuluttajamainonta (in) ), joka voi vahvistaa väestön odotuksia lääkkeiden ottamisen eduista.
Kliiniset tutkimukset kaksoissokeutetuissa ovat osoittaneet, että vaikutus saadaan homeopatia ei ollut parempi kuin lumelääke; tieteellinen yksimielisyys on, että useimmat vaihtoehtoiset lääkkeet , kuten homeopatia , perustuvat pelkästään lumelääkkeeseen.
Tohtori Aijing Shangin ( Bernin yliopiston sosiaalisen ja ennaltaehkäisevän lääketieteen laitos) johtama kahdeksan Sveitsin ja Ison-Britannian tutkijoiden ryhmän suorittama tutkimus analysoi 19 sähköisen pankin lääketieteellisiä julkaisuja verraten lumelääkettä homeopatiaan ja plasebovaikutus lääketieteessä ; tutkimuksiin osallistui keskimäärin 65 potilasta (10–1573). Tämän Lancetissa julkaistun tutkimuksen tulokset (27. elokuuta 2005) ei osoittanut homeopatian paremmuutta lumelääkkeeseen verrattuna, toisin kuin perinteinen lääketiede.