Air Francen lento 447 | |||
A330-203 F-GZCP maaliskuussa 2007, joka kaatui merellä kaksi vuotta myöhemmin. | |||
Onnettomuuden ominaisuudet | |||
---|---|---|---|
Päivämäärä | 1. st Kesäkuu 2009 | ||
Tyyppi | Korkealla risteilyssä | ||
Syyt | Sopimattomat reaktiot Pitot-koettimien jäätymisen jälkeen | ||
Sivusto | Vuonna Atlantin valtameren välissä Brasilian ja Afrikan | ||
Yhteystiedot | 3 ° 03 ′ 57 ″ pohjoista, 30 ° 33 ′ 42 ″ länteen | ||
Verkkosivusto |
BEA : n uhrien yhdistys |
||
Laitteen ominaisuudet | |||
Laitetyyppi | Airbus A330-203 (valmistettu 2005) | ||
Yhtiö | Air France | ||
N o Tunnistaminen | Numéro : 660Immatriculation : F-GZCP | ||
Lähtöisin | Rio de Janeiro / Galeãon kansainvälinen lentokenttä , Rio de Janeiro , Brasilia | ||
määränpää | Roissy-Charles-de-Gaullen lentokenttä , Roissy-en-France , Ranska | ||
Vaihe | Risteily | ||
Matkustajat | 216 | ||
Miehistö | 12 | ||
Kuollut | 228 | ||
Haavoittunut | 0 | ||
Selviytyneet | 0 | ||
Maantieteellinen sijainti kartalla: Atlantin valtameri
| |||
Air Francen lennon 447 onnettomuus , joka tunnetaan myös nimellä Rio-Pariisin onnettomuus , tapahtui1. st Kesäkuu 2009. Airbus A330-200 lentävät välillä Rio de Janeiro ja Pariisin syöksyi Atlantin valtamerellä , tappaen 228 ihmistä aluksella. Se on kaatuminen, joka on tappavin Air Francen historiassa .
Vahinko tapahtui matkalennossa korkealla ( lento taso 350 , noin 10700 m ), rajan pasaatituulten kohtaamisvyöhyke . Pitot-koettimien jäätyminen ylittää väkivaltaisen ukkosmyrskyn ja aiheuttaa nopeudenilmaisujen hetkellisen häviämisen. Ohjaajien epäasianmukaiset reaktiot johtivat lentokoneen pysähtymiseen, mikä johtui miehistön tietämättömyydestä ongelman alkuperästä, kunnes se vaikutti.
Lento AF447 / 31. toukokuuta 2009oli säännöllinen lento liikennöi Air Francen välillä Antonio Carlos Jobim kansainvälinen lentokenttä on Rio de Janeirossa ja Roissy-Charles-de-Gaullen lentokentällä vuonna Pariisin alueella , jonka lentokone syöksyi Atlantin1. st Kesäkuu 2009. Lennon suoritti Airbus A330-200 , rekisteröity F-GZCP, joka otettiin käyttöön25. helmikuuta 2005. Se kuljetti 228 ihmistä, mukaan lukien 12 miehistön jäsentä.
Kone lähti pois lentokentälle Antonio Carlos Jobim vuonna Rio de Janeiro klo 22 h 29 UTC varten saapuessa 9 pm 3 UTC Roissyn (lentoaika 10 h 34 ).
Lentokoneen lentoonlähtöpaino oli 232,8 tonnia ja suurin sallittu lentopaino 233 tonnia. Se sisälsi säiliöissään 70,9 tonnia kerosiinia, toisin sanoen 900 kg enemmän kuin tiukka vähimmäismäärä tämän suoran matkan suorittamiseksi, joka oli 70,0 tonnia, mikä oli enemmän kuin riittävä. Ensin jätettiin kolme lentosuunnitelmaa, joista yksi sisälsi valinnaisen teknisen välilaskun (hyväksytty menettely) Bordeaux-Mérignacin lentokentällä ja välilaskun Toulouse Blagnacissa . Miehistö valitsi kuitenkin suoran lennon ottaen huomioon enemmän kuin riittävän kerosiinivarannon.
Katoamisajankohtana lentokone oli Atlantin valtameren yläpuolella. Lennonjohtoelimillä ei ollut muita uutisia koneesta 1 tunnin 35 minuutin 53 s UTC: n jälkeen , jolloin lento otti viimeisimmän yhteydenoton Recifen (Brasilia) ohjauskeskukseen . Airbus-miehistön mukaan he olivat INTOL- käännekohdassa ( 1 ° 21 '39' S, 32 ° 49 '53' W ) 565 km päässä Natalista Brasiliassa. Lentokone välitti vain automaattiset huoltoviestit satelliitin välityksellä.
Lennon aikana miehistö kohtasi erilaisia epävakaita sääennusteita (ukkosta, kumpupilviä jne.). Onnettomuuden aikana lentokone ylitti intertrooppisen lähentymisvyöhykkeen . Tällä alueella esiintyy säännöllisesti suuria ukkosmyrskyjä . Vastakkaisessa tutkimuksessa, joka tehtiin lähellä onnettomuuspaikkaa, potentiaalinen käytettävissä oleva konvektioenergia ( CAPE ) on yli 1 300 J / kg ; näin ollen pilvet ovat olleet turbulenssin paikka, joka voi olla melko vakavaa. Luotaus loppuu 300 hPa: n tasolla ( noin 9000 m ). Ekstrapoloimalla kuulostava on kuitenkin selvää, että huippukokousten cumulonimbus pitkälti ylitti korkeudessa. Lisäksi tämä tutkimus ei vastaa aluetta, jossa sää oli pahin, ja siksi olosuhteet onnettomuushetkellä olivat vielä huonommat.
BEA: n loppuraportissa mainitaan " aktiivisten konvektiotornien läsnäolo tällä korkeudella, mikä vahvistaa merkittävän turbulenssin todennäköisyyden konvektiivisessa klusterissa, jonka lentorata AF 447 ylittää".
Suurin osa muista koneista, jotka ovat käyneet alueella samassa suunnassa tai vastakkaiseen suuntaan, tekivät merkittävän kiertotien voimakkaasti häiriintyneen alueen välttämiseksi. Lento AF 447 teki myös rajoitetumman kiertotien, muuttaen sen suuntaa 15 astetta vasemmalle, noin kaksi minuuttia ennen tapahtumaa, joka aiheutti jääkiteiden muodostumisen pidetyissä nopeudenmittausjärjestelmissä ( Pitot-anturit ). onnettomuus.
Miehistö lennon 447 koostui kolmesta lentäjien: Tällä kapteeni ja kaksi yhteistyössä lentäjät . Muutama minuutti ennen onnettomuutta, kapteeni korvattiin vasemmalla istuimella varapilotilla. Kapteeni lähti ohjaamosta menemään lepäämään lepohyttiin. Toinen perämies, nuorin, oli oikealla istuimella ja hänellä oli hallintalaitteet (ohjaajan lentäminen, PF). Hänestä tuli tämän aseman ja komentajan poissaolon vuoksi lennosta vastaava henkilö. Vaikka kapteeni ei ollut nimenomaisesti määritellyt tätä asiaa ennen lähtöä lepoon, säännöissä määrätään, että kapteenin poissa ollessa " PF on kapteenin viranomaisen tallettaja ".
Lentokone oli autopilotin alla, IFR: ssä yöllä ja pilvikerroksessa, lentotasolla 350 (35 000 jalkaa ), mikä toi sen intertrooppiseen konvergenssivyöhykkeeseen, jossa oli mesoskaalainen konvektiivijärjestelmä, jonka kumulonimbus oli enintään 15 km. ).
Lentäjät odottivat turbulenssia ja soveltivat välttämisstrategiaa: he tarkkailivat tutkaa ja muuttivat hieman kurssia vasemmalle; matkustamohenkilökunnan ilmoitettiin tilanteesta.
Klo 2 h 10 min 5 s ( UTC ) automaattinen ohjaaminen ja kaasu kytkeytyivät pois jään läsnäolon takia, joka olisi tukkinut Pitot-koettimet : tämä jäätyminen johti äkilliseen muutokseen ilmoitetussa nopeudessa; instrumentaalisten nopeuksien poikkeama aiheutti sitten automatismien irtoamisen. Vasemmalla puolella näkyvä nopeus pysyy virheellisenä 29 sekunnin ajan (mikä voisi selittää, miksi PF nousi selkeästi ylinopeuden välttämiseksi); oikean istuimen osoitusta ei kirjattu, mutta useiden ristiintarkastusten avulla voimme sanoa, että Pitot 2 oli jäätynyt 41 sekuntia . Pitotin kolmas antenni oli jäätynyt melkein minuutin. Kun PNF oli valinnut tämän hätäanturin oikealle nopeusmittarille, molemmat nopeusilmaisimet toimivat jälleen minuutin kuluttua tapahtuman alkamisesta.
Ilmoitettu korkeus putoaa 300 jalalla (eli alle sata metriä) ilman ilman nopeutta, tietokoneet eivät enää korjaa nopeuden vaikutusten aiheuttamaa staattista painevirhettä.
Päivystävä perämoottori (oikealla) ilmoitti, että minulla on hallintalaitteet: hän toimii ohjauspylväässä antamalla nenäsuosituksia samalla kun vastustaa merkittävää heittoa.
On 2 h 10 min 10 s (UTC), The stall varoitus " Stall stall stall " soi 3 s . Klo 2 h 10 min 11 s (UTC) PNF (perämies) ilmaisi ymmärtämättömyytensä "Mikä tämä on? " . Klo 2 h 10 min 14 s (UTC) PF sanoi: "Emme tehneet hyvää työtä ... nopeutta", kun juuttumisvaroitus " Stall, stall, stall " soi uudelleen.
Lento oli myrskyisä, ja toimet ohjauspylväässä olivat suhteellisen tärkeitä, etenkin taaksepäin (nenä ylöspäin suuntautuva toiminta). Seisontavaroitus kuulosti. Lentokone nousi korkeuteen ja nousi 37924 jalkaan . PNF: n perämies ilmoitti, että oli tarpeen laskeutua. Päivystävä lentäjä suoritti muutaman nenää alaspäin työntämällä keppiä, mikä hidasti nousua, mutta ei tarpeeksi pysäyttääkseen sen kokonaan eikä sitäkin vahvemmin palatakseen alas. Korkeuden kasvu energiansiirrolla johti nopeuden laskuun ja hissin ylläpitämiseksi lentokoneen hyökkäyskulman tahattomaan nousuun pilttuun asti.
Stall varoitus kuulosti 75 kertaa, kunnes kaatuu. Pysähdyksen kestäneiden neljän minuutin ja 24 sekunnin aikana lentäjät eivät koskaan maininneet keskenään tätä hälytystä (lukuun ottamatta edellä mainittua PNF: n ymmärtämättömyyttä).
On 2 h 10 min 51 s , sakkaus käynnistämä varoitus uudelleen. Kone pysähtyi (kolmannen BEA-raportin mukaan lentokone meni ulos kirjekuorestaan 2 h 10 min 54 s ) ja menetti korkeuden merkittävästi, mutta ohjaajat eivät ymmärtäneet mitä tapahtui. PF pilotti jatkoi vedä ohjauspylvästä, mikä piti lentokoneen jumitilanteessa.
Klo 2 h 11 min 32 s , PF ilmoitti: "En enää hallitse lentokonetta siellä. Minulla ei ole enää hallintaa koneesta ”. Toinen perämies (PNF) ilmoitti ottavansa hallinnan (paini nappia, joka sai ohjaustangon aktivoitumaan). PF sai etusijan ilmoittamatta siitä ja jatkoi lentokoneen ohjaamista vetämällä ohjauspylvästä, mikä piti pysähdystilanteen.
Klo 2 h 11 min 43 s kapteeni palasi ohjaamoon ja sanoi: "No mitä teet (teet)? ". Kulma hyökkäys saavutti 40 ° ja menetys korkeus nopeutetun (pystysuora nopeus - 10000 jalkaa / minuutti) joka on 3 km / min , noin 180 km / h ). Mitattu hyökkäyskulma oli niin suuri, että ilmoitetut nopeudet tulivat liian mataliksi ( lentokoneen kirjekuoren ulkopuolelle ) ja siksi pätemättömiä järjestelmälle, mikä aiheutti pysähtymisvaroituksen.
Klo 2 h 12 min 13 s , ensimmäinen upseeri lähti kapteenilta ja kysyi "Mitä luulet? Mitä mieltä olet siitä ? Mitä meidän pitää tehdä ? ". Kapteeni vastasi: "Siellä, en tiedä siellä, se laskee". Kun lentäjät lakkasivat vetämästä ohjauspylvästä, mitattu nopeus kasvoi suhteissa, jotka eivät olleet riittäviä estämään pysähtymistä, mutta riittävät, jotta hälytysohjelmisto tunnisti nopeuden ja aiheuttaisi jälleen pysähtymisilmoituksen. Se ei todennäköisesti kannustanut heitä työntämään kahvaa. Pysähdys jatkui ja miehistö huomasi korkeuden menetyksen. Keskustelut osoittavat, että lentäjät eivät uskoneet voivansa olla pilttuussa eivätkä tehneet mitään päästäkseen siitä pois: ohjeiden vastaisesti (asenne 5 astetta, täysi kaasu), tässä olisi ollut tarpeen työntää rehellisesti keppiä .
Noin 2 h 13 min 40 s: ssä perämies alkoi työntää ohjauspylvästä, kun lentokone nousi 9000 jalkaan. Oikeanpuoleinen perämoottori sanoi: "Mutta olen noussut jonkin aikaa täysin". Kapteeni vastasi: "Ei ei ei, älä mene takaisin ylös", vasemmanpuoleinen perämoottori sanoi "Joten mene pois ... Anna sitten minulle ohjaimet ... Minulla on hallintalaitteet". Oikeanpuoleinen perämies vastasi: "Mene eteenpäin, sinulla on hallintalaitteet, olemme edelleen TOGA: ssa (lentoonlähtö / kiertotie), eh".
Klo 2 h 14 min 5 s kapteeni sanoi: "Ole varovainen, sinä nouset sinne ylös". Perämies vasemmalla "Pystynkö nousemaan?" ". Perämies oikealla: "No, meidän pitäisi olla neljän tuhannen jalan päässä".
Klo 2 h 14 min 17 s , The hälytys " uppoamisnopeus " (tarkoittaa "laskunopeutesi"!) Ja " Vedä " (tarkoittaa "pull"!) Laukeaa, mikä osoittaa, että merenpinnan oli lähellä liian nopeasti. Ilmoitettu korkeus oli 2140 jalkaa . Kapteeni: "Mene ampumaan". Perämies vasemmalla "Tule, ammutaan, ammutaan, ammutaan, ammutaan".
On 2 h 14 min 26 s , vasen ohjaus pylväs on sijoitettu ”nenä alas”, kun taas oikea ohjaus pylväs stop ”nenä ylös” ja suunnilleen neutraalissa puolelle. Kapteeni ilmoitti: "(Kymmenen) trimmausastetta". Vaikutus seurasi pian ( 2 t 14 min 28 s ).
Matkustajien viimeisten hetkien tutkimisesta vastaavan lääkäreiden kollegion loppuraportin mukaan (noin 30 sivun arkki): " Pysähdyksestä vaikutukseen johtaneena aikana suurin osa matkustajista ei todennäköisesti ollut tietoinen kehittyvä tilanne ” . Toisin sanoen kukaan matkustamossa ei epäillyt kuolevansa. Tämän väitteen tueksi raportti perustuu useisiin uskottaviin tekijöihin:
Animaatio lennon viimeisistä minuuteista osoittaa kuitenkin, että kone nousi voimakkaasti syksyn aikana. On hyvin todennäköistä, että matkustajat tulkitsivat nämä epävakaat pankkimuutokset merkiksi ohjaajan menetyksestä (tai ainakin matkustamomestarin ilmoittaman turbulenssin seurauksena). Onnettomuudelle omistetussa dokumenttielokuvassa entinen lentäjä olettaa, että jos kapteeni olisi palannut ohjaamoon, se johtui siitä, että hänen mielestään lentokoneen käyttäytyminen ei ollut normaalia (oletus räikeässä ristiriidassa sen kanssa, että useiden epäonnistuneiden yritysten jälkeen soittamaan soittokellolla, PNF meni henkilökohtaisesti etsimään kapteenia, kuten täällä jäljempänä muistetaan).
Kolme minuuttia ja kolmekymmentä sekuntia alkamisen jälkeen on stall , ilma iski veden pinta ajonopeutta (horisontaalinen) on 107 solmua ( 198 km / h ) ja pystysuora nopeus -10912 jalkaa / minuutti ( 200 km / h ) . Tämä tekee todellinen nopeus on 281 km / h ajan 45,3 ° alaspäin kulmassa . Sävelkorkeuden asento oli 16,2 ° nenä ylöspäin, rulla 5,3 ° vasemmalle ja magneettisuunta 270 ° . Tänä syksynä lentokone oli kääntynyt yli 180 ° oikealle . Nauhoitukset pysähtyivät 2 h 14 min 28 s , iskun aikaan.
Lentokone hajosi välittömästi merkittävästi ja tappoi välittömästi aluksella olleet 228 ihmistä (3 uhrille suoritetut ruumiinavaukset osoittavat, että jälkimmäinen kuoli useisiin traumoihin ; hukkumisessa ei tapahtunut kuolemia ). Tulesta ei ole merkkejä. Tihein roska upposi nopeimmin ja saavutti ensin keski-Atlantin harjanteen itärannalla sijaitsevan kuilun tasangon 3900 metrin syvyydessä, jossa valtameren pohja on tasainen ja koostuu savi sedimenteistä. Muut vähemmän tiheät roskat levittivät useita satoja metrejä länsi-lounaaseen, lukuun ottamatta 7-metristä runkoa, jossa oli valoventtiilejä, jotka olivat 2,5 km: n päässä.
Onnettomuuspaikan syvyys ja epävarmuus tekivät mahdottomaksi löytää lentokoneen mustia laatikoita aikana, jolloin he lähettivät ultraäänisignaalin niiden löytämiseksi. Ultraäänimajakkojen autonomia on enintään 30 päivää upotuksesta, mutta laitteen ja lennon AF447 mustien laatikoiden tutkimus kesti lähes kaksi vuotta toteuttamalla ilma- ja merivoimia sekä suuria sukellusveneitä. Lopuksi hylyt ja kaksi mustaa laatikkoa löydettiin keväällä 2011 vedenalaisen robotin kanssa asennossa 3. 03.9 'pohjoista, 30 ° 33.78' läntistä . Mustiin laatikoihin sisältyvät tiedot otettiin16. toukokuuta 2011 analysoitavaksi.
Ranskassa aloitettiin kaksi valtion viranomaisten tutkimusta:
Ilma-aluksen päälliköllä oli 11 000 lentotuntia, mukaan lukien 1700 tuntia tämän tyyppisillä lentokoneilla, ja vuonna 2005 käyttöön otetulla ja 18 870 tuntia lentäneellä Airbusilla ei ollut havaittu vikoja lennon aikana. 16. huhtikuuta 2009.
Mukaan Le Canard ketjuihin josta on tullut tietoiseksi sisäisestä tekninen asiakirja, Air France pystyi hyvin nopeasti, koska viestien automaattinen "ACARS" lähetettyyn 2 h 11 (UTC) laitteen, ongelma oli pitot-putki . Teknisessä huomautuksessa ”NT-34-029” kuvattiin viiteen samanaikaiseen vikaan liittyvä vika.
ACARS- järjestelmä, joka oli ilmoittanut peräkkäisistä epäonnistumisista lyhyessä ajassa, otettiin huomioon useita hypoteeseja. Air Francen viestintäjohtajan mukaan yksi hypoteesi oli lentokoneen salama (mutta se olisi palannut näihin lähdejulkaisuihin) yhdistettynä muihin vikoihin, jotka olisivat johtaneet sähköhäiriöön. Muiden hypoteesien joukossa oli erityisesti suunniteltu häiriöitä erittäin voimakkaiden turbulenssien tai terrori-iskun jälkeen .
3. kesäkuuta 2009, lehdistötilaisuuden aikana BEA ilmoitti "olemasta täysin optimistinen" mahdollisuudesta löytää mustat laatikot . Lontoon asianajotoimisto Stewarts Law ilmoitti 5. kesäkuuta 2009, että se suorittaa tutkimuksia selvittääkseen, missä määrin katastrofia oli tarkoitus verrata tapahtumaan, joka tapahtui lennon 72 Qantas aikana.7. lokakuuta 2008. 7. kesäkuuta 2009, AFP kertoi, että "lähentyvää tietoa on syntynyt", mikä liittyy Airbus A330: n nopeudenmittausjärjestelmiin ( Pitot-putket ). 25. kesäkuuta 2009, Yhdysvaltain kansallinen liikenneturvallisuusneuvosto aloitti tutkinnan A330-moottoreista, jotka olivat menettäneet luotettavia tietoja korkeudesta ja nopeudesta.
2. heinäkuuta 2009, BEA julkaisi väliraportin. Tämä raportti sisältää yksityiskohtaisen kuvauksen kaikista tiedossa olevista tosiseikoista ja yhteenvedon roskien visuaalisesta tutkimuksesta. Roskien silmämääräinen tarkastelu ”osoittaa, että lentokonetta ei tuhottu lennon aikana; näyttää siltä, että se on iskeytynyt veden pintaan lentolinjassa voimakkaalla pystysuuntaisella kiihtyvyydellä. "
Toinen BEA: n raportti esitettiin 17. joulukuuta 2009päättelee, että lentokone oli kokonainen, kun se kosketti vettä hieman nenästä ylöspäin. Hän täsmentää myös, ettei paineistusta tapahtunut, koska happinaamiosäiliöt olivat pysyneet suljettuina. Mutta onnettomuuden syitä ei ole vielä määritelty.
4. lokakuuta 2009, Air Francen lentäjien ammattiliitto (Spaf) väittää, että Pitot-koettimilla oli keskeinen rooli lennon AF447 onnettomuudessa. Sen presidentti Gérard Arnoux sanoo, että onnettomuus olisi voitu välttää, jos anturit olisi vaihdettu aiemmin.
Lentäjien ammattiliitto huomautti vuonna 2015, että Thales oli jo vuonna 2006 kirjoittanut, että "nopeus, hyökkäyskulma ja korkeus ovat lentoturvallisuuden kannalta olennaisia parametreja" ja että "näiden parametrien menetys voi olla syynä lentokoneiden onnettomuuksiin. , erityisesti koettimien jäätymisen yhteydessä ”.
Yöllä 29 30. marraskuuta 2009, toinen Air France A330-200, joka suoritti saman lennon (AFR445) Rion ja Pariisin välillä, kohtasi myös meteorologisia ongelmia Atlantin valtameren yläpuolella. Lentokone todellakin kohtasi vakavan turbulenssin. Air France täsmentää lehdistötiedotteessa, että miehistön, joka ei ollut päässyt lennonjohtoon, oli - hätäradioviestin lähettämisen jälkeen - aloitettava lasku alemman lentotason saavuttamiseksi. Puolen tunnin kohtalaisen tai vakavan turbulenssin jälkeen lento pystyi jatkamaan normaalisti.
Sisään maaliskuu 2011, valmistaja Airbus, sitten yhtiö Air France, syytettiin Pariisissa taposta.
27. toukokuuta 2011, BEA julkaisee tiedotteen, joka sisältää ensimmäiset tosiseikat tapahtumien kulusta lennonrekisteröijien tietojen alustavan analyysin jälkeen.
Tosiasiat tapahtuivat muutaman minuutin kuluttua luovutuksesta kapteenin välillä, joka varmisti lentokoneen nousun ja ensimmäisen lentosegmentin toisen perämiehen seurassa, ja toisen perämiehen. Ohjaamo oli siis kahden perämiehen käytössä, kun kapteeni meni lepäämään kerrossänkille varmistaakseen viimeisen lentosegmentin ja laskeutumisen. Ensimmäinen tapahtuma koski laitteen nopeuden osoitusten menetystä suhteessa ympäröivään ilmaan (Pitot-anturit). Tämä arvo määrää lentokoneen lentotehon, ja sille on vaikea korvata toista nopeusmittausta, kuten GPS- laitteen tarjoama , koska näiden kahden arvon välillä on suuri ero, joka voi johtua tuulen vaikutuksesta tai suihkuvirrat . Lennonhallintajärjestelmä näyttää havainneen tämän mittauspoikkeaman . Joka tapauksessa lennonrekisteröijät muistivat autopilotin ja autokaasun irtikytkennän , mikä johtui siirtymisestä manuaaliseen ohjaukseen.
Koska tarvittavien nopeustietojen puuttuminen tiettyjen laskelmien suorittamiseksi puuttui, lennonhallintajärjestelmä siirtyi niin sanotusta "normaalista" laista niin sanottuun "vaihtoehtoinen 2" -lakiin, joka tarjoaa vain rajoitetun ilman suojauksen. suhteessa ohjaajan pyytämiin muutoksiin tai ulkoisten häiriöiden aiheuttamiin muutoksiin ilma-aluksen asennossa.
Muutaman sekunnin kuluttua siirtymisestä manuaaliseen ohjaamiseen ja ohjaajan ilmoituksen ottavansa lentokoneen hallinnan lennonrekisteröijät muistivat nenän ylöspäin suuntautuvan toiminnan . Tämän määräyksen jälkeen lentokone nousi 38 000 jalkaan, olennaisella lopullisella asenteella , luokkaa 16 astetta. Putoamisvaroitus kuului ja lentokone todellakin pysähtyi . Seuraavat ohjaajan komennot olivat pääosin nenä ylöspäin, ja säädettävä vaakataso ( PHR ) reagoi näihin komentoihin menemällä noin minuutissa alkuasennosta 3 astetta nenästä ylöspäin 13 asteen nenä ylös -asentoon, mikä tuskin muuttui iskuun asti (kaksi sekuntia ennen törmäystä kapteeni ilmoitti "kymmenestä asenneasteesta"). Tämä PHR: n sijainti auttoi todennäköisesti ylläpitämään lentokoneiden pysähdystilannetta .
On kuitenkin huomattava, että ohjaajan yritys nostaa kone alas 2 h 12 min 17 s : ssä: ”Yksi lentäjistä työnsi sivutikua, mikä pienensi koneen hyökkäyskulmaa. Nopeusindikaattorit palasivat yli 60 solmun (noin 110 km / h ), jumiutumisvaroitus nollattiin. Lentäjät eivät pysyneet perillä. Katso tämä tiedosto (yhteenveto BEA-huomautuksesta, grafiikka) ja kommentit, joiden tarkoituksena on selittää lentäjien ilmeisen irrationaalinen asenne, pysähtymisvaroitus, joka kuulostaa tilanteen parantuessa, ja pysähtyy liian suuren ilmaantuvuuden vuoksi.
Lasku oli erittäin nopeaa, se kesti vain 3 minuuttia 30 , jonka aikana kone pysyi pysähdyksissä ( tänä aikana kirjattu ilmaantuvuus pysyi aina yli 35 astetta). Moottorit toimivat normaalisti ja vastasivat aina miehistön käskyihin.
Kapteeni, jonka perään otti peräkkäin vähän ennen jakson alkua, palasi ohjaamoon noin minuutin kuluttua ensimmäisistä tapahtumista: istuessaan takaistuimella hän pystyi puuttumaan asiaan vain sanallisilla ehdotuksilla. Siksi koko miehistö oli läsnä ohjaamossa lentokoneen seisautumisvaiheen aikana. Viime arvot tallentuvat muistiin lennonrekisteröintilaitteita ovat piki asenne on 16,2 astetta, joka on rulla on 5,3 astetta vasemmalle, vaakasuora nopeus 107 solmua ( 198 km / h ) ja pystysuora nopeus -10 912 jalka / min (-3226 m / min , ts. 193 km / h ).
Ei ole selvää, miksi miehistö menetti ilma-aluksen hallinnan. Tiedot, jotka on julkistettu ei salli meidän ymmärtää, mitä ovat ne elementit, jotka motivoivat ensimmäinen komento nenä ylös ohjaajan, komento, joka aiheutti nousu korkeudessa lentokoneen vahingoksi sen nopeuden , samoin '' ilmaantuvuuden lisääntymisenä, joka aiheutti keskeyttämisen . Se tosiasia, että PF nosti lentokoneen melko voimakkaasti välittömästi sen jälkeen, kun luotettavien tietojen menetys lentokoneen liikkumisnopeudesta, saattaa viitata siihen, että hän halusi välttää liiallisen nopeuden ja siten vaarallisen itse lentokoneen rakenteelle. koneen.
Myöhemmät nousukomennot ovat myös toistaiseksi selittämättömiä. Mutta muistutetaan, että siinä tapauksessa, että lentäjät olisivat ymmärtäneet pilttuun, menettelystä tässä putoustilanteessa sisältyy yleensä toiminto, jolla pistetään (lentokoneen nokan laskemiseksi) pikemminkin kuin nousta ylös .
Kolmas BEA-raportti julkistettiin 29. heinäkuuta 2011. Tämän raportin mukaan todettiin uusia seikkoja edellä mainittujen lisäksi, mukaan lukien:
5. heinäkuuta 2012, BEA julkaisi lopullisen raportin onnettomuudesta. Tämä asiakirja vahvistaa alustavien raporttien tulokset ja antaa lisätietoja ja suosituksia turvallisuuden parantamiseksi.
Tämän raportin mukaan onnettomuus johtui seuraavista tapahtumasarjoista:
Nämä tapahtumat voidaan selittää seuraavien tekijöiden yhdistelmällä:
Sisään tammikuu 2012Suzette Hilgertin ja muiden uhrien perheiden asianajaja Maître Thibault de Montbrial pyysi kaikkien tallenteiden, erityisesti FDR-parametrien, lisäämistä menettelyyn.
Sisään maaliskuu 2012, hän tuomitsi RTL: n lähettämässä haastattelussa, median "manipuloinnissa", ja lisäsi "näin asennamme vähitellen valtion valheen". Rikosteknisten asiantuntijoiden raportti toimitettiin kesäkuun 2012 lopussa.
12. marraskuuta 2012, uhrien perheet odottavat ilmoitusta ja sen liitteitä, huolimatta rikosprosessilain 114 artiklassa määrätyistä velvoitteista, joiden mukaan heidän on asetettava se jäljennöksenä saataville enintään kuukauden kuluessa.
1. st tammikuu 2013, oikeudellista kertomusta ei ole vieläkään toimitettu siviilipuolueille. Sitä voisivat kuulla ”osapuolten asianajajat. Itse asiakirjaa ei ole julkaistu ennen käännöstä portugaliksi, saksaksi ja englanniksi, matkustajien perheiden ymmärtämille kielille. "
Vuonna 2017 oikeudellisessa loppuraportissa keskityttiin miehistön sopimattomiin manuaalisiin ohjaustoimiin, mutta "onnettomuus" selitettiin selvästi sellaisten tekijöiden yhdistelmällä, joita ei ollut koskaan tapahtunut ja jotka korostivat siten vaaroja, joita ei voitu aikaisemmin havaita "ja Tutkimus ei johtanut Airbusin tai Air Francen syylliseksi epäonnistumiseen (...) lentovikojen (...) yhteydessä onnettomuuden taustalla.
Airbus olisi ollut tietoinen Pitot-koettimien ongelmista vuoden 2004 raportin mukaan8. elokuuta 2019.
29. elokuuta 2019, tutkintatuomareiden Nicolas Aubertinin ja Fabienne Bertinin määräyksessä todetaan, ettei syytteitä esitetyistä yrityksistä ole nostettu. Tutkintatuomareille onnettomuus johtui ohjaajan virheestä. Uhrien perheiden lakimiehet ilmoittivat lehdistölle aikovansa jättää valituksen tutkintakammioon .
Pariisin hovioikeus määräsi 12. toukokuuta 2021 Air Francen ja Airbusin siirtämisen rikostuomioistuimeen, johon Airbus ilmoitti vetoavansa korkeimpaan oikeuteen.
Ennen BEA: n julkaisemaa loppuraporttia vuonna 2005 ja sen jälkeen Heinäkuu 2012, tiedotusvälineissä julkaistiin useita riippumattomia tutkimuksia ja asiantuntijalausuntoja onnettomuuden alkuperästä. Näistä Ranskassa, yksi Le Point ja yksi Jean-Pierre Otelli kirja oikeus virheet luotsinkäyttövelvollisuuden ; ja ulkomailla CB Sullenbergerin tutkinta sekä New York Timesissa ja Daily Telegraphissa julkaistut artikkelit .
Maaliskuussa 2013 julkaistuissa artikkeleissa Ranskan kansallinen lehdistö kyseenalaistaa lentäjien väsymyksen tilan. Kävi ilmi, että yksi lentäjistä meni Rioon vaimonsa kanssa. Kapteeni puolestaan on avioerossa uuden kumppaninsa seurassa. Artikkeleissa todetaan, että miehistö meni Rioon "enemmän juhlallisessa kuin ammattimaisessa hengessä" .
Tämän tutkielman tukena olevat elementit:
Uuden-Seelannin purjelentolehden Gliding International tammikuussa 2012 kirjoittamassa artikkelissa Graeme Porter kritisoi terävästi tämän lentäjän ohjaajien koulutusta ja laatua. Itse asiassa hän sanoo: " Joten mitä täällä tapahtui - missä ohjaamo, joka oli täynnä oletettavasti ammattimaisia lentomiehiä, ei pystytty osoittamaan kykenevän tekemään sitä, mitä opettajat opettivat ab initio -opiskelijoille, toisin sanoen. Palautuminen torista rentouttamalla vastapainetta ja laskemalla nenää - ei ole mitään uutta. ” (Ranskankielinen käännös:” Tilanteesta riippumatta - kun ohjaamo oli miehitetty oletetusti pätevä miehistö, joka todellakin osoittautui kykenemättömäksi tekemään mitä opettajat opettavat aloitteleville opiskelijalentäjille, nimittäin palautumaan pilttuusta vapauttamalla takapaine ja laskemalla nenä - ei ole mitään uutta. ”kirjoittaja jatkaa huomauttaa, että ääritapauksissa pelastamiseen kaupallisten lentojen on usein toteutettu lentäjät jotka olivat itse saman ohjaajan glider kuin tapauksessa kuuluisa lasku on Hudson mennessä Chesley Sullenberger .
Artikkelissa heinäkuu 2011Yhdysvaltain lehden Aviation Week , Chesley Sullenberger , lentoturvallisuuden asiantuntija ja onnettomuustutkija, nimeltään välikohtauksia "maamerkki onnettomuus."
"Meidän on analysoitava sitä järjestelmälähestymistavasta, teknologia / ihminen -järjestelmässä, jonka on tehtävä yhteistyötä, johon kuuluu lentokoneiden suunnittelu, sertifiointi, koulutus ja inhimilliset tekijät. Jos tarkastelemme pelkästään inhimillisiä tekijöitä, eliminoimme puolet tai kaksi kolmasosaa järjestelmän kokonaisviasta ... "
Sullenberger ehdotti, että lentäjät olisivat voineet käsitellä tämäntyyppisiä ongelmia paremmin, jos heillä olisi ollut viitteitä käytettävissä olevan siiven tulokulmasta .
”Meidän on epäsuorasti pääteltävä ilmaantuvuus nopeuden perusteella. Tämä vaikeuttaa pysähdyksen ja poistumismenettelyn tunnistamista . On kulunut yli puoli vuosisataa siitä, kun on ollut mahdollista näyttää tulokulma (useimpien suihkukoneiden ohjaamoissa ), joka on yksi kriittisimmistä parametreista, mutta emme halunneet. "
Itse asiassa BEA suosittelee loppuraportissaan (kohta 4.2.2 - sivu 211), että EASA ja liittovaltion ilmailuhallinto (FAA) arvioivat, onko tarkoituksenmukaista vaatia, että hyökkäysindikaattorin läsnäolo on suoraan käytettävissä. lentokoneita.
CBS Newsin televisioraportissa vuonnaHeinäkuu 2012, Sullenberger ehdottaa, että Airbus-ohjaamon suunnittelulla on voinut olla tärkeä rooli onnettomuudessa. Itse asiassa, koska lennonohjaimet eivät olleet kytkettyinä kahden ohjaajan istuimen väliin, vasemman istuimen ohjaaja ei tiennyt, että oikean istuimen ohjaaja pitää kiinni sauvasta koko laskeutumisen ajan.
17. heinäkuuta 2019Gérard Arnouxin kirja on ilmestynyt . Rio-Pariisi ei enää vastaa, "kaatuminen, jonka ei olisi pitänyt tapahtua" . Kirja esitetään kunnianosoituksena uhreille, ja sen keskeisin teesi on, että Ranskassa on tapahtunut kollektiivinen konkurssi sekä teknisistä näkökohdista että tutkinnan ehdoista.
Jotkut henkilöt osallistuivat kirjaan: teknisistä näkökohdista Shem Malmquist, Boeing 777: n komentajaopettaja , tutkimuksista Roger Rapoport, amerikkalainen tutkiva toimittaja, inhimillisistä näkökohdista ja tuesta painokselle Frederic Fappani von Lothringen, lentäjä ja ihmisoikeuksia käsittelevän kansalaisjärjestön kansainvälinen presidentti .
Lennolla AF447 oli 228 ihmistä, joista 216 matkustajaa, 3 lentäjää ja 9 muuta miehistön jäsentä. Matkustajien joukossa oli pikkulasten, 7 lasta (alle 12-vuotiaita), 82 naista ja 126 miestä.
Siitä asti kun 1. st Kesäkuu 2009, Kansallisen santarmien rikostutkimuslaitos vastaa kadonneiden perheiden DNA- näytteistä , hammaslääketietojen keräämisestä tai kadonneiden mahdollisten proteesien keräämisestä. 6. kesäkuuta 2009, Brasilian armeija ilmoitti keränneensä talteen ruumiinsa (kaksi miehen ruumista) ja roskat, mukaan lukien salkusta löydetyn lentolipun ja lennolle AF447 kuuluvan sinisen istuimen.
Ranska on nimittänyt suurlähettilään, joka vastaa suhteista lennon AF447 matkustajaperheisiin Pierre-Jean Vandoorne, jonka tehtävänä on auttaa 228 matkustajan perhettä "erityisesti helpottamalla heidän suhteitaan hallintoon ja Air Franceen." on myös vastuussa hyvän yhteistyön varmistamisesta Ranskan yksiköiden ja katastrofista kärsivien ulkomaisten viranomaisten välillä.
Uhrien tunnistaminen on suoritettu ansiosta tutkimuksen yksikkö jakautuu kahteen osaan: ja post mortem . Ante mortem -tiimi on vastuussa keräämään perheiltä mahdollisimman paljon tietoa ruumiiden tunnistamiseksi, kun taas mortem- ryhmä työskentelee suoraan ruumiiden kanssa. Perheet ovat sopineet DNA-testien tekemisestä, koska tämä tekniikka on viimeinen keino, jos ruumiit vahingoittuvat liian monen päivän kuluttua suolaisessa vedessä. 24. kesäkuuta, kapteeni Marc Duboisin ja lentoemännän ruumis tunnistetaan.
Sisään helmikuu 2012melkein kolme vuotta onnettomuuden jälkeen tunnistettiin myös perämies Pierre Cédric Bonin ja hänen vaimonsa Isabellen ruumis. Heidän hautajaiset tapahtuu Cap Ferret päälle11. helmikuuta 2012.
Yhteensä 104 matkustajaa ja miehistöä tuotiin pinnalle, tunnistettiin ja palautettiin heidän perheidensä luo. Ruumiin nostamiseen käytetty kori on nykyään muistomerkki, joka lepää meren pohjassa, juuri siinä paikassa, josta hylky löydettiin.
Air France julkaisi verkkosivustollaan lehdistötiedotteen, jossa eritellään matkustajien lukumäärä kansalaisuuden mukaan Brasilian viranomaisten toimittamien tietojen perusteella. Kansalaisia on yhteensä 34.
Kansalaisuus | Matkustajien lukumäärä | Miehistön jäsenet | Kaikki yhteensä |
---|---|---|---|
Ranska | 61 | 11 | 72 |
Brasilia | 58 | 1 | 59 |
Saksa | 26 | 0 | 26 |
Italia | 9 | 0 | 9 |
Kiina | 9 | 0 | 9 |
sveitsiläinen | 6 | 0 | 6 |
Iso-Britannia | 5 | 0 | 5 |
Unkari ( Norja ) | 4 (Unkarin ja Norjan kaksoiskansalaisuus) | 0 | 4 |
Marokko | 3 | 0 | 3 |
Irlanti | 3 | 0 | 3 |
Libanon | 3 | 0 | 3 |
Norja | 3 | 0 | 3 |
Slovakia | 3 | 0 | 3 |
Espanja | 2 | 0 | 2 |
Yhdysvallat | 2 | 0 | 2 |
Puola | 2 | 0 | 2 |
Etelä-Afrikka | 1 | 0 | 1 |
Argentiina | 1 | 0 | 1 |
Itävalta | 1 | 0 | 1 |
Belgia | 1 | 0 | 1 |
Kanada | 1 | 0 | 1 |
Etelä-Korea | 1 | 0 | 1 |
Kroatia | 1 | 0 | 1 |
Tanska | 1 | 0 | 1 |
Viro | 1 | 0 | 1 |
Gabon | 1 | 0 | 1 |
Islanti | 1 | 0 | 1 |
Alankomaat | 1 | 0 | 1 |
Filippiinit | 1 | 0 | 1 |
Romania | 1 | 0 | 1 |
Venäjä | 1 | 0 | 1 |
Ruotsi | 1 | 0 | 1 |
Turkki | 1 | 0 | 1 |
Yhteensä (34 kansallisuutta) | 216 | 12 | 228 |
Koneen aluksella oli erityisesti:
Kapteeni | Lentoyhtiön ohjaaja (perämies) | Lentoyhtiön ohjaaja (perämies) | ||
---|---|---|---|---|
Sijainti koneessa onnettomuuden aikana | tyhjäkäynnillä tapahtumien alkaessa | lentäjä, joka ei lennä (PNF) onnettomuushetkellä, vasemmassa asennossa | ohjaajan lentäminen (PF) onnettomuuden hetkellä oikeassa asennossa | |
Kansalaisuus | Ranskan kieli | Ranskan kieli | Ranskan kieli | |
Sukunimi | Marc Dubois | David Robert | Pierre Cédric Bonin | |
Ikä | 58 vuotta vanha | 37 vuotta | 32 vuotta vanha | |
Lääkärintodistus | Hankittu | 10. lokakuuta 2008 | 11. joulukuuta 2008 | 24. lokakuuta 2008 |
Voimassa asti | 31. lokakuuta 2009 | 31. joulukuuta 2009 | 31. lokakuuta 2009 | |
Huomautuksia | korjaavien linssien pakollinen käyttö | korjaavien linssien pakollinen käyttö | ||
Yksityisen lentäjän lupakirjan saamisen vuosi | 1974 | 1992 | 2000 | |
Vuosi lentolentoluvan saamiseksi | 1977 | 1993 | 2001 | |
Air Franceen liittymisen vuosi | 1988 ( Air Interin kanssa ) 1997 (Air Interin sulautuminen Air Franceen ) |
1999 | 2004 | |
Karsintavuosi Airbus A330 / A340: llä |
helmikuu 2007 | Huhtikuu 2002 | kesäkuu 2008 | |
Määrä lentämisen tuntia |
Kaikki yhteensä | 10 988 | 6 547 | 2 936 |
On Airbus A330 / A340 | 1,747 | 4,479 | 807 |
12. syyskuuta 2009, Entraide et Solidarité AF 447 -yhdistys perustettiin auttamaan uhreja ja ylläpitämään muistia.
Aamu 1. st kesäkuu 2010, Seremonia järjestää Air France kokoushuoneessa klo Parc Floral de Paris läsnäollessa Pierre-Henri Gourgeon toimitusjohtaja Air France, Dominique Bussereau , valtiosihteeri liikenne- ja Jean-Paul TROADEC johtaja Bureau of Tutkimus ja analyysi ( BEA ). Samana päivänä iltapäivällä stele paljastettiin Père-Lachaisen hautausmaalla uhrien perheiden läsnä ollessa.
Aamu 1. st kesäkuu 2011, Air Francen järjestämä yksityinen seremonia kunnioittaa katastrofissa kuolleita miehistön jäseniä. Myöhemmin päivällä Père-Lachaisen hautausmaalla järjestetään seremonia steelin edessä uhrien perheiden, Air Francen toimitusjohtajan Pierre-Henri Gourgeonin ja hallituksen puheenjohtaja Jean-Cyril Spinettan läsnä ollessa . Air France-KLM: n hallinto.
1. st kesäkuu 2016, Uhrin avusta vastaava ulkoministeri Juliette Méadel osallistuu uhrien osoittamaan kunnioitukseen stelin edessä.
Tämä onnettomuus oli Pièces à -todistusohjelman lähetetty dokumentti14. maaliskuuta 2012, rekonstruoimalla lentosimulaattorin avulla koko onnettomuusjakso, kuten se tapahtui ohjaamossa, reaaliajassa ja toistamalla mustien laatikoiden tallentamat dialogit ja hälytykset.
Onnettomuudesta oli aihe Air Crash -sarjassa nimeltä "The Rio-Paris Flight Crash" (kausi 12 - jakso 13).
Kymmenen vuotta onnettomuuden jälkeen M6- tv-kanava lähettää dokumenttielokuvan AF447 Rio-Paris Flight: Mitä todella tapahtui? 10 vuotta myöhemmin ( 1 t 30 ), ohjaaja Ionut Teianu.