Erikoisuus | Urologia |
---|
CISP - 2 | U 70 |
---|---|
ICD - 10 | N10 , N13,6 , N20,9 |
CIM - 9 | 590,1 , 590,3 , 590,81 |
Sairaudet | 29255 |
MedlinePlus | 001274 |
eLääketiede | 968028 |
eLääketiede | ped / 1959 |
MeSH | D011704 |
Lääke | Kefepiimi , moksifloksasiini , ertapeneemi , gatifloksasiini , levofloksasiini , siprofloksasiini ja keftolotsaani |
Iso-Britannian potilas | Pyelonefriitti |
Akuutti pyelonefriitti ( PNA , πυελος Kreikka, "altaan" ja νεφριτις, "munuaissairaus") on virtsatieinfektio alkuperäinen pääasiassa bakteeri- vaikuttavat parenkyymin ja munuaisten ja munuaisaltaan taustalla. Useimmiten kyseinen alkio saavuttaa tämän anatomisen kohdan menemällä virtsateitä pitkin ; päävastuussa oleva bakteeri on Escherichia coli . Naaras aikuiset ovat suuremmassa vaarassa kuin ihminen . Kliinisissä oireissa yhdistyvät tyypillisesti lievät virtsan merkit, kuume , kipu alaselän toisella puolella ja joskus ruoansulatushäiriöt. Virtsan tutkiminen mikroskoopilla löytää merkittäviä määriä valkosoluja ja bakteereja. Joskus tarjotaan kuvantamistesti, kuten munuaisten ultraääni .
Hoito tulee mukauttaa toisaalta vakavuuden merkkien, kuten verenpaineen lasku, ja toisaalta komplikaatioiden riskitekijöiden, kuten vaimon meneillään olevan raskauden, olemassaolon mukaan. Alkuperäinen antibioottihoito on todennäköistä ja perustuu useimmiten kolmannen sukupolven kefalosporiiniin (C3G) tai fluorokinoloniin . Jos on merkkejä vakavuudesta, sairaalahoito on tarpeen ja aminoglykosidityyppinen antibiootti on lisättävä. Jos kuvantamistestissä havaitaan virtsavirtauksen tukkeuma, kirurginen viemäröinti on kiireellinen. Antibioottihoito sovitetaan toissijaisesti virtsatutkimuksen tulosten mukaan kokonaiskestoksi 10-14 päivää.
Vanhojen virtsatieinfektioiden terminologia on synonyymi.
Molemmat munuaiset erittävät virtsaa lantion tasolla ; virtsa virtaa sitten läpi virtsajohdin päästä virtsarakon johon se on tallennettu. Virtsarakon tyhjentäminen tapahtuu virtsaamisen aikana , kun virtsa erittyy virtsaputken kautta . Tämä pysyvä virtausjärjestelmä mahdollistaa taistelun bakteerien mahdollista kolonisointia vastaan . On myös mekanismeja, joihin liittyy antibakteerisia molekyylejä ja immuunisoluja . Suurin osa virtsan puu on siis steriili , lukuun ottamatta alaosan virtsaputken, colonized kasvien ja välilihan . Tämä on peräisin sekä ruoansulatuskanavasta ( enterobakteerit , streptokokit , anaerobit ), ihosta ( stafylokokit , korinibakteerit ) että sukupuolielimistä ( naisilla laktobasillit ).
On tärkeää erottaa yhteisössä hankittu pyelonefriitti terveydenhuoltoon liittyvästä pyelonefriitistä , johon liittyy erilaisia mekanismeja ja bakteeriepidemiologiaa. Yhteisön virtsatieinfektio nousee pääasiassa perineaalikasvista. Poikkeuksellisesti infektio esiintyy läpi verenkiertoon , toissijaisesti stafylokokin bakteremian tai kandidemia esimerkiksi. Terveydenhuoltoon liittyvä virtsatieinfektio liittyy ensisijaisesti virtsarakon katetrin läsnäoloon . Ilman infektiota infektio tapahtuu klassisen nousevan reitin kautta.
Kyky indusoida infektio vaihtelee alkioista toiseen, riippuen sen virulenssista , toisin sanoen kyvystä voittaa isännän puolustusmekanismit . Niin kutsuttuilla uropatogeenisillä bakteerilajeilla on siten monia mekanismeja tarttua kehon kudoksiin ja tunkeutua niihin. Yhteisön pyelonefriitin kohdalla alkio on useimmiten Escherichia coli , 85-90% tapauksista. Muut kohdatut bakteerit ovat olennaisesti muita enterobakteereja, erityisesti suvun Proteus ja Klebsiella . Hoitoon liittyvän pyelonefriitin tapauksessa myös Escherichia coli on hallitseva, mutta ei enemmistö, ja muita bakteerisukuihin Pseudomonas ja Enterococcus tai sieni- sukuun Candida kuuluvia bakteereita löytyy.
Koskee spektri on vastus ja antibiootteja bakteerin Escherichia coli , se vaihtelee maantieteellisten ja yksittäisiä tekijöitä, erityisesti aiempi altistuminen antibiooteille. Tämä bakteeri on luonnollisesti herkkä monille antibiooteille: penisilliinit A , kefalosporiinit , karbapeneemit , kinolonit , aminoglykosidit , fosfomysiini , nitrofurantoiini ja kotrimoksatsoli . Hankitusta resistenssistä on kuitenkin tietty prosenttiosuus, joka vaihtelee molekyylien mukaan. Tämä taajuus kasvaa yleisesti ottaen huomioon erityisesti bakteerit, jotka tunnetaan nimellä " laajennetun spektrin beetalaktamaasia (ESBL) tuottavat bakteerit ", jotka ovat moniresistenttejä bakteereja.
Escherichia coli on aiheuttajaa yhdeksässä tapauksessa kymmenestä nuorilla naisilla.
Tärkeimmät yhteisössä hankitun pyelonefriitin puhkeamisen riskitekijät ovat naispuolinen sukupuoli , raskaus , seksuaalinen aktiivisuus (yhdynnän tiheys, uusi kumppani tai spermisidien käyttö ), käyttäytymishäiriöiden tyhjentäminen (harvinainen, pidätetty, puutteellinen virtsaaminen), diabetes epätasapainossa tai monimutkainen virtsarakon neuropatia ja virtsateiden mahdolliset orgaaniset tai toiminnalliset poikkeavuudet. Lapsilla pyelonefriitti on yleisempää alle 3 kuukauden ikäisillä pojilla. Virtsarakon katetrointi on terveydenhoitoon liittyvien infektioiden yhteydessä infektion riskitekijä, etenkin jos katetrointia ylläpidetään yli 6 päivää tai naispuolisen sukupuolen tapauksessa. Pyelonefriitti vaikeuttaa alempien virtsateiden infektioita vain alle 4 prosentissa tapauksista.
On myös tarpeen erottaa tekijät, joiden avulla ns. "Yksinkertainen" pyelonefriitti voidaan yksilöidä niin kutsutusta " komplikaatioiden vaarassa " pyelonefriitistä (jota aiemmin kutsuttiin "monimutkaiseksi"). Jälkimmäisillä on suurempi pahenemisvaara ja niihin liittyy erilaisia hoitomuotoja kuin yksinkertainen pyelonefriitti. Nämä tekijät ovat: virtsapuun orgaaninen tai toiminnallinen poikkeama ( virtsarakon jäännökset , refluksi , litiaasi , kasvain , äskettäinen teko jne.), Miespuolinen sukupuoli , raskaus, ikä yli 75 vuotta tai yli 65 vuotta vähintään vähintään Kolme haurauden kriteeriä ( paistetut kriteerit : laihtuminen, hidas kävelynopeus, matala kestävyys, heikkous tai väsymys, vähentynyt fyysinen aktiivisuus), vaikea immunosuppressio ( immunomoduloiva hoito , kirroosi jne.) Ja krooninen munuaisten vajaatoiminta, jonka puhdistuma on alle 30 ml / min. Diabetesia pidettiin aiemmin komplikaatioiden riskitekijänä, mutta se ei näytä olevan huono ennustetekijä . Lapsilla pahenemisen riskitekijät ovat alle 3 kuukauden ikä, uropatian tai immunosuppression olemassaolo .
Lopuksi tietyissä tilanteissa voidaan ottaa huomioon riskitekijöiden huomioonottaminen laajennetun spektrin beetalaktamaasia tuottavien enterobakteerien infektioille . Nämä tekijät ovat pääasiassa: historia ruoansulatuskanavan tai virtsan kolonisaation, antibioottihoito, jonka beeta-laktaami , jossa inhibiittori , toisen tai kolmannen sukupolven kefalosporiini tai fluorokinoloni viimeisten 12 kuukausi, Uusimmat endeemiselle alueelle, sairaalahoitoa viimeisten 3 kuukausi, elämä in pitkäaikaista oleskelua rakenne ja läsnä ollessa sisimmässä virtsarakon katetri.
Sen tuen arvioitujen vuotuisten kustannusten arvioidaan Yhdysvalloissa olevan yli 2 miljardia dollaria.
Tyypilliseen kliiniseen esitykseen liittyy epäjohdonmukaisesti kystiitin merkkejä, merkkejä munuaisten parenkymaalisesta osallistumisesta ja ruoansulatuskanavan oireita. Kystiitin merkit vaihtelevat polttavien tunteiden tai tuskallisen virtsaamisen, lisääntyneen virtsaamistiheyden ( pollakiuria ), kiireellisen virtsaamistarpeen (virtsaamistarve) ja virtsassa olevan veren ( hematuria ) yhdistelmänä. Merkkejä parenkymaalisesta osallistumisesta ovat kuume , vilunväristykset ja lannerangan kipu ( alaselän kipu ), tyypillisesti yksipuolinen ja säteilevä alaspäin ja eteenpäin sukuelimiin . Ruoansulatuskanavan oireita voivat olla oksentelu , ripuli ja vatsan turvotus. Raskaana olevilla naisilla vaikuttaa useammin oikea puoli. Pienillä lapsilla tai imeväisillä virtsan merkit ja lannerangan kipu puuttuvat useimmiten, ja ainoat oireet voivat olla yksittäinen kuume, ruoansulatushäiriöt tai yleisen tilan heikkeneminen .
Kliinisestä tutkimuksesta voi löytyä kuumetta, impasto lannerangan palpatoinnissa, palpation tai lyömäsoittimien aiheuttama alaselän kipu ja vatsan meteorismi . Karkeissa muodoissa voi esiintyä vain merkkejä parenkymaalisista hyökkäyksistä, kuumetta ja lumbagoa vain. Se on Giordanon merkki , joka koostuu siitä, että tutkija asettaa käden lannerangan tasolle ja iski sitä toisella kädellään ja laukaisee sitten erinomaisen kivun voimakkaasti.
Kliinisessä tutkimuksessa on myös etsittävä vakavuuden oireita, kuten vaikea sepsis (yksi kriteeri: valtimon hypotensio , veren happisaturaation väheneminen , oliguria , sekavuus ) ja septinen sokki (jatkuva hypotensio tai oliguria).
Keskeiset biologiset tutkimukset ovat virtsatutkimukset: mahdollisesti virtsan testiliuska (BU), mutta ennen kaikkea virtsan sytobakteriologinen tutkimus (ECBU).
Virtsan mittatikku on pikatesti, joka havaitsee leukosyyttiesteraasit (vastaa leukosyyttien läsnäoloa, joiden kynnysarvo on 10⁴ / mm³) ja nitriitit (vastaavat enterobakteerien läsnäoloa, jonka kynnysarvo on 10⁵ / ml) muutamassa minuutissa. Naisilla, kun virtsan mittatikku on negatiivinen molemmille ( vakavan immunosuppression puuttuessa ), virtsatieinfektio on epätodennäköinen, mutta muuten johtopäätöksiä ei voida tehdä. Toisaalta miehillä, kun virtsan mittatikku on positiivinen jommallakummalle näistä, infektio on erittäin todennäköistä, kun taas päinvastainen ei oikeastaan ohjaa. Lapsilla virtsatestiliuskalla on sama arvo kuin naisilla, paitsi alle kolmen kuukauden ikäisenä, kun se on vähemmän hyödyllinen. Virtsarakon katetrointihoitoon liittyviin infektioihin virtsatestiliuskaa ei voida käyttää.
Cytobacteriological testi virtsan on laboratoriokoe, joka voi havaita leukosyyttien ja bakteerit, kun määritetään niiden taso resistenssin ja antibiootteja . Se tapahtuu kahdessa vaiheessa: ensin suora tutkimus, joka voidaan saada nopeasti, sitten viljelmä, joka voi vaatia kaksi päivää. Suoralla tutkimuksella voidaan havaita leukosyytit ja kvantifioida ne; se mahdollistaa myös bakteerien havaitsemisen detektointikynnyksellä, joka vastaa arvoa 10⁵ / ml, ja suunnata kohti kyseistä alkua. Viljelmän avulla voidaan vahvistaa infektio määrittämällä bakteerien määrä, tunnistamalla kyseinen laji ja määrittämällä sen antibiootti .
Merkitsevyysrajat ovat leukosyturialle 10⁴ / ml ja bakteriurialle 10³ / ml kaikille ihmisissä oleville bakteereille ja vain Escherichia colille tai Staphylococcus saprophyticukselle naisilla ja 10⁴ / ml muille ihmisessä oleville bakteereille. Lapsilla voidaan ehdottaa klassista raja-arvoa 10⁵ / ml. Terveydenhoitoon liittyvien infektioiden erityistapauksessa bakteriurian osalta säilytetään vain kynnysarvo 10³ / ml.
Verikoe ei ole välttämätöntä, kun kyseessä on yksinkertainen akuutti pyelonefriitti. Toisaalta, jos komplikaatioiden riskitekijöitä esiintyy tai erityisesti vakavuuden merkin sattuessa, verikoe on toivottava. Pyydetyt testit voivat sisältää urean ja kreatiniinin määrityksen (munuaistoiminnan arviointi), täydellisen verenkuvan ja CRP: n ( tulehduksellisen taudin , trombosytopenian etsiminen ) ja veriviljelmän ( bakteremian etsiminen ). Tässä voidaan muistaa, että vakavan sepsiksen kriteereistä (vakavan pyelonefriitin määritteleminen) jotkut arvioidaan verikokeella; ne sisältävät: laktaattitaso yli 2 mmol / l, valtimon hapen osapaine alle 60 mmHg, kreatiniinitaso yli 177 μmol / l, verihiutaleiden määrä alle 100 000 / mm³, alempi PT 50%: lla, bilirubiinitaso yli 34 μmol / L.
Ei kuvantaminen testi on välttämätön, jos ensimmäisen jakson yksinkertaiset Pyelonefriitin ilman vaikeusastekriteeriä, jollei kyse ole hyperalgeettisia Pyelonefriitin jossa munuaisten ultraääni on toivottavaa. Kuitenkin tapauksissa, joissa pyelonefriitissä on komplikaatioiden riski tai vaikea pyelonefriitti, tällaista kuvantavaa CT-urografiaa tai munuaisten ultraääntä tulisi harkita haittojen vuoksi .
Munuaisimusolmukkeiden ultraääni mahdollistaa etsiä esteen tai laajentuma virtsateiden, mikä vaatisi hätätilanteessa salaojitus . Uroscanner mahdollistaa diagnosoida munuaisten paise , eli perrenal kokoelma tai keuhkolaajentuma . On tärkeää huomata tässä, että kun tarvitaan urologista tai interventiovettä, pyelonefriittiä on pidettävä vakavana ja hoidettava sellaisenaan, koska sepsis voi pahentua perioperatiivisesti.
Mikäli raskaus , arvio sikiön vaikutuksen suositellaan.
Vakavissa muodoissa TT-skannaus paljastaa hypodenssi-alueet, joissa on ulkoinen kolmiomainen pohja (kutsutaan nuolimerkiksi), jotka ovat patognomonisia.
Akuutin pyelonefriitin hoidosta julkaistiin kansainvälisiä suosituksia vuodelta 2011.
Useimmissa tapauksissa yksinkertainen pyelonefriitti, jolla ei ole vakavuuden merkkejä, hoito voidaan suorittaa avohoidossa . Indikaatiot sairaalahoitoon voivat olla: hyperalgeettinen muoto, diagnostinen epäily, oksentelu, epäsuotuisat sosioekonomiset olosuhteet, epäilys vaatimustenmukaisuudesta , tarve hoitaa vain sairaalamääräyksellä ( polyallergian tapauksessa ). Komplikaatioriskissä olevan pyelonefriitin osalta samat kriteerit ovat yleensä voimassa. Toisaalta, vakavan muodon (vaikea sepsis, septinen sokki tai viemäröinnin tarve) tapauksessa sairaalahoidon on oltava järjestelmällistä. Lapsilla sairaalahoito on myös järjestelmällistä alle 3 kuukauden iässä. Virtsarakon katetroinnissa esiintyvään hoitoon liittyvään pyelonefriittiin on osoitettu katetrin muutos tai jopa sen poisto.
Hoidon tavoitteena on parantaa infektio steriloimalla munuaisten parenkyymi ja välttää akuutit komplikaatiot, uusiutumiset ja seuraukset. Antibiootti probabilistisen tulisi tehdä sen jälkeen bakteriologisten testien ( virtsa kulttuuri tai veriviljely ) kerätään. Spektri aktiivisuuden tämän ensimmäisen antibioottihoitoa valitaan mukaan vakavuuden pyelonefriitti; se on mieluiten laajempi vakavassa muodossa. Antibioottihoidon luonne on arvioitava uudelleen 48 tunnin antibiootin kehityksen ja tulosten perusteella. Joten kun kehitys on suotuisaa, antibioottiterapiaa voidaan yleensä modifioida kapeamman spektrin hoitoon, joka on sovitettu löydettyyn alkioon.
Alkuperäisen antibioottihoidon osalta voidaan valita kolmannen sukupolven kefalosporiini (aakkosjärjestyksessä: kefotaksiimi tai keftriaksoni ) tai fluorokinoloni (in aakkosjärjestyksessä: siprofloksasiini , levofloksasiini tai ofloksasiini ). Tätä viimeistä luokkaa tulisi välttää, jos edeltäviä kuuden kuukauden aikana on käsitelty saman luokan molekyyleillä, ja jos valinta on yksi näistä molekyyleistä, on suullinen reitti suositeltava. Raskaana oleville naisille on suositeltavaa käyttää vain kolmannen sukupolven kefalosporiinia. Sama on lapsilla.
Jos on merkkejä vakavuudesta, alkuperäinen antibioottihoito on erilainen, ja laajennetun spektrin beetalaktamaasia tuottavien enterobakteerien riskitekijät on otettava huomioon. Siten, riippumatta tapauksesta, fluorokinolonien luokkaa ei saa käyttää, ja on harkittava vain beetalaktaamia , ja lisäksi aminoglykosidi on lisättävä järjestelmällisesti. Ehdotettu toimintatapa on näin ollen seuraava. Jos vakava sepsis tai tarve kuivatus : useimmissa tapauksissa hoidon kolmannen sukupolven kefalosporiini (kefotaksiimi tai keftriaksoni) + aminoglykosidi ( amikasiini ); hoidon jälkeen karbapeneemillä ( imipeneemi tai meropeneemi ) + aminoglykosidilla (amikasiini), jos potilaalla on ollut viimeisen kuuden kuukauden aikana pitkäaikaisen spektrin beetalaktamaasia tuottavien enterobakteerien aiheuttama kolonisaatio tai virtsatieinfektio . Septisen sokin sattuessa: riskitekijän puuttuessa hoito kolmannen sukupolven kefalosporiinilla + aminoglykosidilla; vähintään yhden riskitekijän läsnä ollessa (riippumatta siitä), hoito karbapeneemillä + aminoglykosidilla.
Riippumatta pyelonefriitin alkuvaiheen vakavuudesta, antibioottihoito tulisi sovittaa 48 tunnin kuluttua saatuun antibioottiin, eikä pyelonefriitin muoto vaikuta antibiootin valintaan. Yleisesti, antibiootteja, jotka voidaan antaa ovat: beeta-laktaami (aakkosjärjestyksessä: amoksisilliini , amoksisilliini / klavulaanihappo tai kefiksiimi ), Fluorokinoloneihin (aakkosjärjestyksessä: siprofloksasiini, levofloksasiini tai ofloksasiini) tai sulfonamidi ( kotrimoksatsoli) ) . Raskaana oleville naisille voidaan käyttää samoja hoitoja lukuun ottamatta fluorokinoloneja. Ihmisten erityistapauksessa edullinen hoito on fluorokinoloni tai sulfonyyliurea. Kun tunnistetaan enterobakteeri, joka tuottaa laajennetun spektrin beetalaktamaasia, edullisesti valitut molekyylit ovat fluorokinoloni tai sulfonyyliurea. Jos tunnistetaan Candida- suvun hiiva (terveydenhoitoon liittyvien infektioiden tapauksessa), vertailuhoito on flukonatsoli . Lapsilla edulliset välityshoidot ovat kotrimoksatsoli tai kefiksiimi.
Hoidon kokonaiskesto on periaatteessa 10-14 päivää. Yksinkertaisessa muodossa ilman vakavuuden merkkiä aikuisilla, on mahdollista lyhentää tämä kesto 7 päivään, kun valittu relehoito sisältää fluorokinolonin tai injektoitavan beetalaktaamin. Sitä vastoin tietyt tekijät voivat kannustaa antibioottihoidon pitempään kestoon, yli 3 viikkoon: munuaisten paise tai miesten sukupuoli tietyissä tilanteissa.
Faagi hoito näyttää olevan tapa edetä asioissa antibioottiresistenssin.
Georgiassa, Venäjällä ja joissakin itäisissä maissa faagihoitoa käytetään menestyksekkäästi pyelonefriittiä vastaan. Testattaessa kahden Georgiassa markkinoidun bakteriofagikokteilin lyyttistä aktiivisuutta testissä, joka koski 41 erilaista E.coli- kantaa , niiden lyyttisen hyötysuhteen havaittiin vaihtelevan välillä 66% - 93%.
Kaksi lähestymistapaa on mahdollista: joko standardin mukaisen faagisekoitteen antaminen, joka on spesifinen patogeenisen bakteerin patologialle tai tyypille, tai lyyttisten faagien valinta ja viljely kyseiselle bakteerille. Siten edellä mainitussa testissä, kun se oli sopeuttanut vähiten tehokkaan cocktailin altistamalla sen bakteriofagit toistuvasti alun perin resistenteille E. coli -kannoille, resistentteihin bakteereihin sopeutuneet bakteriofagit ja niiden lyyttinen hyötysuhde alun perin 66%: ssa olivat 93%, vain yksi E. coli -kanta on vastustuskykyinen heille.
Faagihoitoa ei vielä tunneta Ranskassa tai länsimaissa, mutta sitä on tutkittu paljon ja kliinisesti. Bakteriofagisia lääkkeitä voidaan käyttää Ranskassa ANSM : n tapauskohtaisesti myöntämän väliaikaisen nimittävän käytön luvan (ATUn) nojalla, erityisesti vakavien urologisten infektioiden yhteydessä.
Ranskassa Pherecydes Pharma kehittää bakteriofagisekoitetta Pseudomonas aeruginosaa (PP1131) ja E. colia (PP0121) vastaan osana Phagoburn-hanketta. Ranskassa on perustettu potilasjärjestöjä bakteriofagin saatavuuden helpottamiseksi perinteisen hoitopiirin puuttuessa.
Useimmissa tapauksissa tulos asianmukaisella hoidolla on suotuisa, kun kuume ja virtsan oireet häviävät 72 tunnin kuluessa. Tässä tilanteessa lisätutkimuksia ei yleensä tarvita. Raskaana olevien naisten kohdalla virtsan sytobakteriologisen tutkimuksen valvonta on järjestelmällistä. Epäsuotuisan evoluution ja erityisesti kuumeen jatkumisen 72 tunnissa, riippumatta pyelonefriitin muodosta, tulisi harkita biologista kontrollia (virtsan sytobakteriologinen tutkimus) ja kuvantamista ( uroskanneri ).
Mahdollisia komplikaatioita ovat virtsateiden tukos munuaisten vajaatoiminnalla, munuaisten paise, emfyseemaattinen pyelonefriitti.
Toistuminen on harvinaista.